外科重症监护治疗

医科大学外科重症监测治疗外科重症监护治疗医科大学病例患者，女，45岁，因“重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限1小时”于2005-3-16急诊收入我院骨科。患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生命体征平稳。诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。入院检查：骨盆X片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。

胸片、血常规、血生化基本正常。

腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。入院情况2医科大学病史介绍辅助检查：血气分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%；尿常规：蛋白质（+++），潜血（++）；肾功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L；胸片：右上肺大片致密影，考虑右上肺不张，右膈面抬高，两侧胸腔积液可能。胸部B超：左侧积水，肝肾隐窝积液。腹部B超：腹膜后血肿。入ICU后3病史介绍辅助检查：胸部CT：右下肺部分不张，两侧胸腔积液，膈下游离气体影，考虑消化道穿孔。下腹部CT：下腹部前腹部腹腔内片状低密度气体影，考虑气腹可能大，腹腔积液，右侧髋臼、右侧耻骨上支、左侧耻骨联合及右侧骶骨、髂骨多发骨折。上腹部CT：腹腔内大量游离气体影，考虑消化道穿孔，左肾显示欠佳。4病史介绍患者于2005-3-21晚急诊全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔中有粪质样积液约1600ml，全腹腔污染，结肠充血水肿严重，乙状结肠距腹膜返折9cm处见一直径2.5cm穿孔，有粪质样物漏出。据术中探查行腹腔冲洗，乙状结肠攀式造瘘术。手术5医科大学外科重症监测治疗6医科大学外科重症监测治疗病史介绍MODS心急性心衰肺ARDS脑急性中枢神经功能衰竭肾ARF外周循环休克7医科大学外科重症监测治疗器官症状临床表现检验或检测心急性心衰心动过速，心律失常心电图及心电检测异常外周循环休克无血容量不足情况下血压下降，肢端发凉，少尿平均动脉压降低，微循环失常肺ARDSII型呼衰，呼吸急促、窘迫，需呼吸机辅助呼吸血气分析示pH值偏低，PCO2>50mmHg，PO2<60mmHg,SpO2<90%肾ARF少尿尿比重低，尿素氮、肌酐升高脑急性中枢神经功能衰竭昏迷，刺激后无反应O病史介绍8

现代重症监护病房（intensivecareunit

ICU)是医院中必不可少的医疗单位。是医学进步的重要标志是现代医学的一门新兴学科。

9监护仪呼吸机血液净化10ContentsICU系统的建立和发展

1危重症监护学和ICU2ICU的特点和任务

3ICU使用价值的评价

5ICU的监测和治疗411ICU系统的建立和发展

1958年美国巴的摩尔医院

1920-50年脊髓灰质炎流行席卷世界

1923年

19世纪中叶

麻醉科医师Safar建立了一个专业性的监护单位并正式命名危重症监护病房

现代完善的ICU的最早尝试

建立神经外科病房

手术室旁设立手术后病人恢复病房

121314ICU系统的建立和发展ICU在我国起步较晚：1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房”医院，1998年建立ICU病房15ICU系统的建立和发展分类

综合或普通加强治疗病房（GICU）冠心病加强治疗病房（CCU）神经外科加强治疗病房（NICU）呼吸加强治疗病房（RICU）外科加强治疗病房（SICU）急诊加强治疗病房（EICU)

16危重症监护学和ICU

(criticalcaremedicine)以“复苏”概念作基础的危重症救治紧急或即时的复苏延长或强化的复苏17ICU的特点和任务

救治极危重的患者

拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备

有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍

ICU的组成18ICU的特点收治重要脏器功能不全的病人连续、动态、全面监测早诊断早治疗最先进的诊治手段ICU专职医师与专科医师协同诊治医科大学外科重症监测治疗19收治病人的种类(SICU)严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心搏骤停复苏后等。急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒死病人不属ICU收治范围。2021严重（低渗性、高渗性、等渗性）缺水糖尿病非酮症高渗性昏迷（高钠血症、高血糖）水中毒高钾血症严重代谢性酸中毒乳酸酸中毒高钙危象。。。。22设备多功能监测仪心排量测定仪脉搏血氧饱和仪血气分析仪氧治疗用具呼吸器除颤器输液泵各种急救用具等23多功能监测仪24ICU的监测和治疗

概述呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测

呼吸治疗

血流动力学的监测和调控血流动力学的监测血流动力学的调控其他器官功能的监测和治疗肾功能监测和治疗肝功能监测和治疗出凝血功能的检测25ICU的监测和治疗

概述

---对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据的评分系统---有以下三种：急性生理功能和慢性健康状况评估(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)简化的急性生理功能评分系统(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)26APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统

是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分0—71分，积分越高，表示病情越严重。27APACHEⅡ评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5289、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥75629ICU病人病情评估

专科评分：烧伤————烧伤指数急性胰腺炎——Ranson标准肝硬化——Child-Turcott分类法心脏功能——Goldman多因素危险指数神经系统功能——Glasgow昏迷评分法30呼吸系统——呼吸功能监测

θ术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一

θ术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。31监测指标基本监测肺通气功能弥散功能换气功能V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸力学功能血液气体监测PaO2、SaO2、PaCO2

SpO2、PetCO2血气分析肺功能检查32呼吸治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。33低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。34通气功能障碍引起的呼衰:

机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰:

单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。3536

呼吸机的撤离θ呼吸衰竭的病因已纠正循环功能稳定感染控制体温正常θ神智清醒θ自主呼吸平稳θ呼吸动作有力θ吞咽咳嗽反射恢复37循环系统——循环监测心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。血液动力学监测：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测可以实时反映病人的循环状态。38血液动力学监测无创：心率血压心排血量和心功能有创：CVP动脉压PAP、PCWPCOSvO239中心静脉压

是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力主要反映右心室前负荷

部位：右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉正常值:5~12cmH2O404142血流动力学监测

中心静脉压动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量高低心功能差，心排血量减少强心、供氧、利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩、肺循环阻力增高用血管扩张药扩张血容量及肺血管正常低心排血功能减低、容量血管过度收缩、血容量不足或已足强心、补液试验、容量不足时适当补液43血流动力学调控血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进行调节和控制，并监测调整结果。主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。44前负荷的调节前负荷主要通过CVP、PAWP的监测结果进行判断过低：体位和输液过高：体位

利尿剂

血管扩张药——硝酸甘油45后负荷的调节

过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控方法：血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收缩药：去甲肾上腺素46心肌收缩力的调节

是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方法：正性肌力药物：洋地黄类：西地兰交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺PDE-Ⅲ抑制剂：米力农负性肌力药物：β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔钙通道阻滞剂：维拉帕米47其他脏器功能监测肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肝功能：项目多但缺乏特异性。出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾病和凝血障碍性疾病。血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实验48ICU使用价值的评价

必须采用规范的治疗途径。

有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。

护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。

护士和医生有十分强的协调关系。

49心肺复苏CPR50心跳骤停1975年，世界卫生组织： 发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980年，美国心脏病协会：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学第十六版则规定： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。心脏骤停未预料的停搏刚刚的停搏51心脏骤停后的机体变化血流停滞氧游离基清除障碍内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失52再灌注时的钙离子反常正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1激活磷脂酶A2膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏产生花生四烯酸等生物活性物质使血小板激活干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定游离钙使脑血管痉挛再灌注时的氧反常裂解细胞膜分解蛋白质降解DNA抑制滑面内质网重吸收钙增强花生四烯酸代谢裂解腺粒体和溶酶体53各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——脑氧储备耗尽20-30秒——脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——脑组织均匀性溶解54时间就是生命早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间55定义心肺复苏(CPR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制,及其阻断并逆转其发展过程的方法目的在于保护脑、心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。56复苏发展简史1947年,美国ClaudBeek首次报道电击除颤成功1958年,美国PeterSafar发明口对口人工呼吸1960年,WilliamKouwenhoven发表心脏按压文章1985年7月由CPR变为CPCR57复苏发展简史圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年）《金匦要略》（公元2世纪）：

“……徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之……。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开……”5859心跳骤停的常见病因

60心跳骤停的心电图分型

心室颤动在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。心脏电

机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线61心肺复苏术

BLS与ALS

62BLSvsALSBLSA 气道(Airway)B 呼吸(Breathing)C 循环(Circulation)D 除颤(Defibrillation)ALSA 气道(Airway)B 呼吸(Breathing)C 循环(Circulation)D 鉴别(Differentialdiagnosis)63基础生命支持—BLS

非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好目前国际上普遍采用的ＢＬＳ手法是根据１９８０年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准2010年以来国际心肺复苏会议推荐ＢＬＳ按照英文字母C、A、B的顺序进行：Ｃ－循环支持(Circulation);A-气道(Airway)；Ｂ－呼吸支持(Breathing)；。64病人心跳呼吸停止时的表现意识突然丧失；大动脉搏动摸不到；面色苍白或转为紫绀；部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。

65判断病人有无意识轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名

呼救！66判断心跳是否停止触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动67判断呼吸判断病人是否有呼吸

1.抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部，眼睛观察病人胸部有无起伏；2.面部感觉病人呼吸道有无气体排出；3.耳听病人呼吸道有无气流通过的声音68如能触及颈动脉搏动，表明心脏尚未停止跳动，可仅做人工呼吸,10-12次/分；如颈动脉无搏动，说明心脏已停止跳动，应立即在正确定位下做闭胸心脏按压；每作15次按压，再作2次人工呼吸，如此反复进行，直到协助抢救者赶来；

69将病人放置适当体位将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。70

循环支持又称人工循环，是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，在经动脉供给全身主要脏器，以维持重要器官的功能。

C--循环支持71

胸泵学说72

心泵学说73胸外心脏按压

1.患者仰卧于硬板床或地上2.如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效Ps:不要为了找木板而延误抢救时间

74按压部位：胸骨中、下1/37576抢救者体位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位;

抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压。

77按压深度4-5cm按压频率100次/分,按压与放松时间大致相等7879胸外心脏按压的注意事项及常见错误胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。1.按压部位不正确。2.抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5cm。3.冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。808182开胸心脏按压术83畅通呼吸道—A1.气道阻塞的常见原因为舌后坠、分泌物、呕吐物、异物堵塞,2.舌后坠:要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。84气道内异物清除法85气道内异物清除法86气道内异物清除法87徒手开放气道不需要任何器械、最易于操作包括头部后仰法、仰头抬颌法、下颌上举法。PS:脊髓损伤时，不宜采用头部后仰法和下颌部上举法88头部后仰法仰头抬颌法下颌上举法仰头→张口→推下颌89口对口人工呼吸1.保持病人呼吸道畅通和病人口张开；2.抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔;3.先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。

90吹气

每次吹气时间为1-1.5秒吹气量800-1200毫升成人吹气频率为12次/分,儿童15次/分，婴儿20次/分9192口对口或口对鼻通气的作用原理空气中氧含量为21%呼出气中氧含量约为16-18%吹气时潮气量较正常大(正常的1-2倍，大于800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上

93简易呼吸器

94首先判断昏倒伤病员的意识情况如昏倒伤病员呼之不应、意识丧失，应立即呼救

单人心肺复苏的操作要领95抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔4-5分钟检查一次，检查时间不要超过5秒；如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺复苏。96双人心肺复苏的抢救要领

双人心肺复苏是指两人同时进行徒手心肺复苏，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。此法既可由专业医务人员进行，也可由非专业人员进行971.双人心肺复苏时两名抢救者必须配合默契，吹气必须在心脏按压的松弛时间内完成。按压频率为100次/分，按压与呼吸比例为30:22.负责人工呼吸者除进行吹气外还要负责触摸颈动脉，以判断按压是否有效和患者是否恢复自主循环和呼吸。当心脏按压者疲劳时两者应互换位置。心脏按压停止时间不得超过5秒钟。

98复苏有效指标1.自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。2.瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复3.脑功能开始好转的迹象意识好转；肌张力增加；自主呼吸恢复；吞咽动作出现。

99进一步生命支持

BLS的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸

A 气道(Airway)B 呼吸(Breathing)C 循环(Circulation)D 鉴别(Differentialdiagnosis)100有效气道通道气管内插管目的：可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸为机械通气提供管路可实现气道内给药

101102有效呼吸---呼吸机103非同步直流电除颤心跳骤停的流行病学研究显示，80%左右的心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，故目前临床上有人主张一旦发现心跳骤停，即应行盲目电除颤除颤使用能量越小对心肌的损害也越小，如能量超过400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间最新的除颤器采用双向波电流，其使用能量为150焦尔104105复苏药物给药途径静脉内给药：一般多采用上腔静脉系统内静脉给药。经气管支气管树给药：如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树心内注射：因心内注射可刺破胸膜引起气胸；损伤心脏及冠状动脉；心内注射时胸外心脏按压必须停止等缺点，故临床上不主张心内注射。在特殊情况下必须经心内注射给药时为减少并发症，可采用剑突旁径路（穿刺针自剑突左侧刺入，向上后方推进）将复苏药物静脉用的半量注入心内。106一线复苏药物肾上腺素儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复肾上腺素的β受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停剂量小剂量：0.1-0.2mg/kg大剂量：>0.2mg/kg107一线复苏药物阿托品具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导。在复苏中主要用于心脏停搏和无脉性心电活动阿托品可使室上起搏点异常兴奋，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗塞范围扩大，甚至可发生室速或室颤。故自主心跳一旦恢复且心率较快时一定要慎用。剂量：1.0mg经静脉注射或稀释后气管内给药，5分钟后可重复同等剂量，最大量为0.03-0.04mg/kg胺碘酮抗心律失常药物，可以提高心室致颤阈值。主要用于其他治疗效果不好的室颤或有血流动力学不稳定的室性心动过速。剂量：个体差异较大。最大量为5mg/kg108二线复苏药物

二线复苏药物指CPR已获初步成果时或ALS阶段所应用的药物。

利多卡因为治疗室性心律失常的首选药。它可通过抑制心肌缺血部位的传导性，改善正常心肌区域的传导性，使室颤阈值提高，心室不应期的不均匀性降低，且对血流动力学影响小。适用于室性颤动剂量：1-1.5mg/Kg体重，静推或气管内给药，总剂量不超过3mg/Kg体重，继以2-4mg/分钟维持碳酸氢钠其用药目的主要是纠正组织内酸中毒过