眼科常见病诊治

眼科泪道激光【激光泪道成型术的原理及优点】原理：运用激光的热效应和电离效应，即一定强度的激光束照射软组织或骨组织，使之产生凝固或气化，达成止血和去除病变组织的目的。优点：不必皮肤切口，无瘢痕，术中普通不出血或极少出血，手术损伤小，即使手术失败也不影响眼鼻部的解剖构造，仍可手术治疗。【泪道阻塞的常见部位及病因】1.

泪点狭窄或阻塞2.

泪小管阻塞：多发生于泪小管内侧端进入泪囊或泪总管处。3.

鼻泪管阻塞：最常发生在泪囊和鼻泪管交界处，病变可遍及鼻泪管大部和全部。病因：先天畸形，炎症，创伤，瘢痕，肿瘤等所引发。【泪道阻塞的检查办法】1.

要检查泪点的大小位置，与否与眼球接触。2.

泪道冲洗：以判断泪道阻塞部位。（1）泪小管阻塞：水由原道返流。（2）泪总管阻塞：针头不能触及鼻骨，水自下泪点注入从上泪点返流。（3）鼻泪管阻塞：针头能触及鼻骨，水由下泪点注入自上泪点返流3.泪囊碘油造影：造影剂充盈的下段为阻塞的部位。【泪道激光成型术的适应症与禁忌症】适应症：泪点狭窄，泪小管、泪总管、鼻泪管阻塞，慢性泪囊炎。禁忌症：无泪小点，泪小管离断，外伤后鼻骨错位，急性泪囊炎，泪囊摘除术后，泪囊肿物。【术前准备】对单纯性泪道阻塞明确阻塞部位后，即可激光治疗，对泪囊有黏液或脓液者术前用生理盐水加妥布霉素冲洗泪道，1次/日，待冲洗液干净后再做激光治疗。【操作】%爱尔卡因表麻，2%利多卡因~注入泪小管或泪囊，充足扩张泪点，将泪道探针缓缓进入泪道阻塞处，抽出探针插入导光纤维，在发射激光的同时，将空心探针和导光纤维作为整体在泪道内做上下运动直到阻塞物消失有落空感为止。将空心探针退到阻塞点上方生理盐水冲洗，彻底去除泪道内分泌物及血凝块，注入滞留药品。【泪道内滞留药品的选择】1.典必殊眼膏，%的妥布霉素+%地塞米松。基质为羊毛脂。2.潇莱威3.透明质酸钠4.红霉素眼膏，迪可罗眼膏【泪道内支撑物的选择】硅胶管，静脉留置针【术后解决】1.局部予以抗生素激素点眼2.泪道冲洗：因泪道内残存典必殊眼膏，开始冲洗时可能不畅通，与否再次注入眼膏视冲洗畅通程度而定。【并发症】1.假道形成：最常见，如果出现假道，应停止操作两周后再进行第2次治疗2.出血：激光本身有止血功效，偶有较多出血时可压迫或向泪道内注入麻黄素。3泪点受损：可造成泪小点的直接撕裂，激光散发的能量，沿泪道探针传输致灼伤【手术技巧】术者要纯熟掌握泪道探通法，打通小管时，光纤要沿泪小管走行及开口于泪囊的方向行进，打通鼻泪管时，光纤要指向鼻翼方向向下行2术中操作要减少不必要的动作，空针直径，正常人下泪小管的内径约虽有弹性但重复抽动会损伤泪小管的上皮细胞和弹性纤维，从而加重术后反映，易粘连使泪小管失去虹吸作用。视网膜色素变性视网膜色素变性是一种少见的遗传性眼病。本病体现为慢性、进行性视网膜变性，最后可造成。视网膜的某些感光细胞(视杆细胞)负责暗光下的。若视杆细胞逐步变性，患者在暗光环境下视力明显减退(夜盲)。状常在小朋友期即出现，随时间发展，可出现进行性周边缺失。在晚期病例中，可仅残存一种小的中心视野(管状视野)和很窄的周边视野。部分患者视网膜色素变性为显性遗传，父母双方只要有一方带致病基因，儿女就会发病。也有部分患者视网膜色素变性为连锁性遗传，仅仅母亲带致病基因，儿女才会发病。另有些病例同时伴有听力减退，这种类型视网膜色素变性多见于男性。【病因学】根据电镜、组织化学、电生理、眼底血管荧光造影等检查资料推测，认为本病的发生，重要由于视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬、消化功效衰退，致使盘膜崩解物残留、规程形成一层障碍物，妨碍营养物质从脉络膜到视网膜的转动，从而引发视细胞的进行性营养不良及逐步变性和消失。【病理变化】临床得到的标本均为晚期病例。下所见的重要变化为视网膜神经上皮层、特别杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐步萎缩，伴发神经胶质增生。色素上皮层也发生变性和增生，可见或积聚，并向视网膜内层迁徙。视网膜发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视肋上常有神经胶质增生，形成膜块，与视网膜内的胶质膜相连接。检眼镜下所见的蜡黄色，普通认为与此有关。【症状与功效变化】⑴夜盲：为本病最早出现的症状，常始于小朋友或青少年时期，且多发生在眼底有可见变化之前。开始时轻，随年纪增生逐步加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。⑵暗适应检查：早期锥细胞功效尚正常，杆细胞功效下降，使杆细胞终未阈值升高，造成光色间差缩小。晚期杆细胞功效丧失，锥细胞阈值亦升高，形成高位的单相曲线。⑶视野与：早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符。其后环形暗点向中心和周边慢慢扩大而成管状视野。中心视力早期正常或靠近正常，随病程发展而逐步减退，终于完全失明。⑷：ERG无反映，特别b波消失是本病的典型变化，其变化常早于眼底出现变化。EOGLP/DT明显减少或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应、甚至ERG等变化尚不明显时，已可查出。故EOG对本病诊疗比ERG更为敏捷。⑸色觉：多数患者童年时色觉正常，其后渐显异常。典型变化为蓝色盲，红绿色觉障碍较少。【眼底检查】1)视网膜色素从容：始于赤道部，色素呈有突的小点，继而增多变大，呈样，有时呈不规则的线条状，围绕赤道部成宽窄不等的环状排列。色素多位于视网膜血管附近，特别多见于静脉的前面，可遮盖部分血管，或沿血管分布，于血管分支处更为密集。后来，色素从容自赤道部向后极和周边逐步扩展，最后充满整个眼底。在此同时，视网膜色素上皮层色素脱失，暴露出脉络膜血管而呈。晚期脉络膜血管亦硬化，呈黄白色条纹。普通清晰，有时偶见少数点状或线状混浊。2)视网膜血管变化：血管一致性狭窄，随病程进展而加重，尤以动脉为明显。在晚期，动脉成细线状，于离开视盘一段距离后即难以识别而似消失，但不变从白线，亦无白鞘包绕。3)荧光血管眼底造影所见：背景荧光大片无荧光区，提示脉络膜毛细血管层萎缩。视网膜血管可有闭塞，有时还可见到后极部或周边部斑驳状荧光斑。【治疗】西医治疗

在国内，西医对此病尚无有效的疗法，有人认为小剂量维生素A及维生素E对本病或有协助，但剂量不适宜过大。

（二）选配专业医疗用遮光眼镜

现在，医疗科学证明，太阳光以及电子显示设备中的有害短波蓝光，对视网膜色素变性患者含有强烈的刺激作用，体现为“怕光”，强光可加速视细胞外节变性，因此必须戴用遮光眼镜。

（三）补充叶黄素

叶黄素广泛分布在正常人视网膜的一种含有视网膜保护作用的物质，是视网膜组织的重要构成成分，叶黄素含有优秀的抗氧化、对抗光损伤的能力以及视细胞营养作用，能够避免氧自由基及有害光对视网膜视细胞及色素上皮细胞的损害，提高视细胞的活性。人体本身不能合成叶黄素，重要来源于外界摄取，一旦缺少，就会产生多个视网膜疾病，几乎全部视网膜病变都与叶黄素的缺少有关。

（四）避免精神和肉体的过分紧张，保持身心放松，缓和压力

避免精神和肉体的过分紧张过分紧张时体液内儿茶酚胺（catecholamine）增加，脉络膜血管因此收缩而处在低氧（hypoxia）状态，使视细胞变性加剧。我国传统的气功（静功），能以自己的意志高速大脑皮层及机体各器官的活动，如持之以恒，对避免本病视功效快速恶化方面可能有益，这点尚有待科学的进一步论证。

（五）中医疗法

中医对视网膜色素变性的治疗，明代傅仁宇《审视瑶函》中已列专篇讨论，对本病的治疗重用补益肝肾，健脾益气等法。近代医家在大量临床实践及实验研究中拟定了较为稳定的证候模式，并提出了辨证原则及对应的治则与主方。特别是活血化瘀、补益肝肾法的运用，进一步展示了中医药治疗视网膜色素变性的优势。所采用的治疗办法，有单独应用中药，有中药与针灸同时进行，或配合气功、推拿、按摩等，还可配合高压氧、量子血疗等法。干眼【干眼症】指患者含有干眼的症状但无干眼的多个体征的状况，特别是无眼表的损害，无引发干眼的局部及全身性因素。这些症状可能为一过性，如偶然看书或用电脑引发的眼部不适但只要通过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常。【】是指患者不仅含有干眼的症状及体征，且有引发干眼的局部或全身性因素。【干眼综合征(Dryeyesyndrome)】亦称干燥性角结膜炎(KCS),是由于眼部和全身多个因素造成的眼部腺细胞分泌减少的常见眼病，常与年纪和激素代谢水平有关，女性多发。【泪液的分泌】泪液的分泌分为基础分泌和反射分泌。平时重要由副泪腺、分泌粘液的细胞和睑板腺分泌，度眼睛起到润滑，保湿，去除异物等作用，普通不会被察觉。当基础分泌局限性时，会反射的引发主泪腺的分泌，可引发泪水增多的主诉，在鉴别时可做泪液分泌实验等检查。视频终端综合症定义视频终端综合征是指由于长时间在视频终端前操作和注视荧光屏而出现的一组无特性的症状，涉及神经衰弱综合征（头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠或恶梦，记忆力减退，脱发等）、肩颈腕综合征（麻木、感觉异常及震颤，有压痛以及腰背部酸痛不适）、眼部症状（视疲劳、干眼症、眼部发痒、烧灼异物感、视物含糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛等）以及食欲减退、、抵抗力下降等，甚至对内分泌系统产生一定影响等。眼表感染性疾病睑腺炎（麦粒肿）睑板腺炎：睑板腺体的急性化脓性炎症，金葡菌感染。外睑腺炎-毛囊与睑缘腺体内睑腺炎-睑板腺诊疗要点：眼睑皮肤局限行红、肿、热、痛；触之有硬结；睫毛根部、近睑缘皮肤或睑结膜面出现脓点治疗：局部应用抗生素眼药水、眼膏、热敷切开排脓（外-平行睑缘内，内-垂直睑缘）全身抗生素治疗（症状重或发展为眼睑蜂窝组织炎者）切忌用手挤压患处局部应用抗生素眼药水、眼膏：左氧氟沙星滴眼液，，滴眼，qid妥布霉素眼药水，，滴眼，qid红霉素眼膏，,涂眼，qn氧氟沙星眼膏，,涂眼，qn结膜炎病因：微生物：细菌、病毒或衣原体等物理：风沙、射线化学：药品，酸碱等其它：过敏、营养缺少临床症状：化脓性、伪膜性、卡他性发病快慢：急性、亚急性、慢性临床变现：眼红，流泪，分泌物增多（晨起明显），多无看看实力下降，其它：烧灼感、异物感、痒，其最重要的体现就是结膜充血，注意与睫状充血鉴别结膜充血睫状充血部位越近穹窿越明显越近角膜越明显血管形态树枝、网状角膜缘放射排列颜色鲜红暗红移动性可推动不动滴肾上腺素充血消失不变意义结膜炎角膜或深层炎症临床体征：结膜水肿：结膜下组织疏松，血管渗出也所致。血管破裂可引发结膜下出血。分泌物：浆液样-病毒；丝样-过敏；脓性-细菌；泡沫-睑板腺分泌过多眼睑水肿：急性期多见乳头：上皮细胞的过分增生，中心有伞状血管滤泡：上皮下淋巴细胞聚集，边沿有血管围绕膜与假膜：膜-白喉杆菌；伪膜-链球菌（纤维素渗出+脱落细胞+细菌）耳前淋巴结肿大：病毒感染临床检查：症状，体征细胞学检查：角化上皮-干眼；嗜酸-过敏；细胞胞质内包涵体-沙眼、包涵体结膜炎；单核细胞-病毒；多形核-细菌病原学检查：细菌培养加药敏，病毒分离等炎分泌物+结膜充血是结膜炎的两大特性治疗：去除病因：局部抗感染治疗：细菌性：眼药水，急性期每1-2小时一次，好转后或慢性期每日四次，%氯霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼药水；眼膏，红霉素眼膏QN,氧氟沙星眼膏QN病毒性：阿昔洛韦滴眼液每两小时一次或QID结膜囊冲洗：分泌物多时用3%硼酸水防止：良好的卫生习惯沙眼病因：沙眼衣原体临床体现：潜伏期：5-14天，多见于小朋友或少年期；症状：红、痛、分泌物体征：寂寞滤泡，乳头、结膜瘢痕、结膜血管翳诊疗：上睑结膜、穹窿结膜乳头、滤泡角膜血管翳上睑结膜、穹窿结膜瘢痕结膜刮片：染色检查沙眼包涵体诊疗原则：1+其它任一项并发症：睑内翻及倒睫、上睑下垂、睑球粘连、实质性结角膜干燥症、慢性泪囊炎、角膜混浊。治疗原则:抗感染、治疗并发症抗感染治疗：眼部治疗：%氯霉素滴眼液或%利福平QID；睡前用红霉素、四环素嘞眼膏，疗程10~12周全身治疗：急性或严重沙眼者需全身抗生素治疗，疗程3-4周红霉素250mg,口服，QID四环素250mg，口服，QID（7岁一下小朋友忌用）强力霉素100mg,BID注意个人卫生，特别注意情节脸部，可减少患者沙眼的机会注意环境卫生，可减少沙眼的发生手术治疗：睑内翻倒睫时可采用内翻倒睫矫正术或电解倒睫角膜炎临床特点：透明性受到破坏-实力下降末梢神经受刺激-疼痛角膜缘血管扩张-眼红病理：角膜浸润，形成溃疡，不愈合将造成角膜穿孔、角膜瘘、粘连性角膜白斑；愈合可遗留云翳、斑翳、白斑感染性角膜炎（按致病菌分类）：病毒性、细菌性、真菌性、棘阿米巴性诊疗：病史：外伤史！（完好的上皮层为良好的屏障）症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征：病变形态-病因实验室检查：涂片、培养细菌性角膜炎：常见的致病菌为表皮葡萄球菌和绿脓杆菌。革兰氏阳性球菌感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死；革兰氏阴性细菌感染者，角膜病灶呈液化样坏死、溶解变薄单疱疹病毒性角膜炎分类：树枝状角膜炎、地图状角膜炎、盘状角膜炎真菌性角膜炎：角膜浸润灶呈白色或换白色，致密，微隆起，表面欠光滑呈牙膏样或苔垢样外观。溃疡灶周边有胶原溶解形成的浅沟，有时可见伪足或卫星样浸润灶。病变区角膜后有纤维素脓性渗出物。治疗：原则：控制感染，减轻炎症，增进溃疡愈合，减少瘢痕形成抗炎：抗感染药、皮质类固醇、非甾体消炎药（普拉洛芬等）对症：如散瞳手术：如角膜移植细菌性角膜炎：左氧氟沙星滴眼液每1-2小时一次单疱疹病毒性角膜炎：阿昔洛韦滴眼液QID-6ID,对角膜穿透能力差，基质型和内皮型效果欠佳；皮质类固醇激素滴眼液-用于非溃疡形角膜基质炎。真菌性角膜炎：有植物划伤史、污水接触史，有特殊病变形态，治疗用氧氟沙星滴眼液。眼科惯用抗感染药品-细菌感染原则：轻中度感染选用喹诺酮类或大环内酯类；重度感染选用喹诺酮加头孢霉素，或者氨基糖苷加头孢霉素；眼内炎用万古霉素加头孢霉素。喹诺酮类，涉及左氧氟沙星、氧氟