迟莉丽治疗肠易激综合征经验

迟莉丽治疗肠易激综合征经验

迟立丽是一名医学博士，是一名非全日制医学技术的第二批专家。他是山东省科学技术协会消化分会委员会委员和中国中医脾胃疾病分会委员会成员。学贯中西,积累了丰富的理论和临床经验。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅。现将导师治疗肠易激综合征(腹泻型)的经验总结如下。肠易激综合征(irritablebbowelsyndrom,IBS)是一种常见的功能性胃肠病(FBD)之一,以腹部不适和(或)疼痛伴排便习惯改变为特征,临床上该病缺乏可解释症状的形态学和生化异常。2006年颁布的罗马Ⅲ诊断标准将该病分为:腹泻型IBS、便秘型IBS、混合型IBS、未定型IBS4型。古代中医文献虽没有“肠易激综合征”的病名,但从其临床表现特征可归属于中医“泄泻”、“腹痛”、“便秘”的范畴。现代病理研究表明,腹泻型IBS表现出的腹泻、腹痛、腹胀等临床基本症状及其发病机制与精神心理因素、神经-内分泌-免疫网络调控失常、内脏高敏性具有高度相关性。而中医学认为,肝主情志,脾主运化,且二者关系又极为密切,据此,迟老认为腹泻型IBS属于中医学“肝郁脾虚型泄泻”的范畴,病机主要责之于肝郁脾虚。1病因病机本病初起发病多实,责之于肝脾失和、气郁积滞;久病则虚,责之于脾、肾气虚或阳虚。可见,本虚标实、虚实夹杂是本病的基本病机演变。1.1肝郁气泻之证肝脾关系密切,不仅生理上相互依赖、相互促进,而且病理上相互影响,相互累及。若情志不畅,肝气郁结,肝胆疏泄不利,克伐脾胃之运化,则导致脾失健运,成为肝郁脾虚之证。正如《素问·调经论》载:“志有余则腹胀飨泄”。若饮食不节,嗜食肥甘厚腻,或劳倦过度,损伤脾气,或素体本虚,正气不足,或过用苦寒攻下之品,损伤中气,均能致脾虚,脾虚运化失司,精微不能四布而濡养肝木,木不升则郁,导致脾虚肝郁。二者互为因果,终致气之运化无力,水谷精微不化,下注于肠,发为泄泻。正如《景岳全书·泄泻》载:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏病也。盖以肝木克土,脾气受伤使然。”1.2肠中有痰,则各病自守,血气失养,导致毒病失血正如《丹溪心法》中记载:“气血冲和,万病不生。”认为人以气为本,气和则病无由生。迟老认为腹泻型IBS病因虽有外感、内伤或情志不遂等,但最终都将导致气机不畅。肠中气机不畅,大肠传导失司,即出现腹痛、腹胀、腹泻等症状,不利于浊邪从肠道排出,亦影响肠道内和肠道血络的气血运行。而病程后期痰饮内停,壅而生热,湿热内蕴导致阴阳俱损、气血亏虚之象,即所谓“夹虚”、“夹热”、“夹痰”者,乃是因为气血瘀滞于肠络,经气衰退,肠络失养,致器官功能减退甚至衰竭;气血壅滞,则郁而化热,气虚运化无力,则痰饮内停。各种原因最终导致肠络防御外邪的功能失常,疫毒之邪乘虚侵入,所谓“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。2肠道气功运行变化的病理机制在遣方用药上,迟老把握“脏病以通为用,腑疾以通为补”的中医学理论,采用通调气血、平调寒热、厚肠止泻之法,将气血、脏腑、经络在该病发病过程中的作用融为一体,尤其重视从肠道气血运行的变化来阐述其病理机制。治疗上当以疏肝健脾为大法,并着眼于调畅气机,恢复脏腑的升降功能。2.1疏达对证的原因腹泻型IBS的发病与情志有密切关系,即肝气不舒,而肝脾病理上的相互影响,决定了肝病时必将导致脾土受累,正如叶天士云:“肝病必犯土是侮之所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽。”同时,思虑伤脾,也易导致肝木乘脾,即所谓“土虚木贼”,综合两方面,都应以实脾为先,此为阻止病情发展,使之逐渐向愈的关键。而肝气郁滞既是发病的始动因素,也贯穿于疾病的始终,是造成本病缠绵难愈的主因,故实脾的同时要疏达肝气,并佐以和胃、安神之法。选药既不宜苦寒而伤脾阳,亦不宜辛燥而耗脾阴,甘淡微辛之品最为适宜。2.2和解决气调气肠中气机不畅,传导失司,必致气滞血瘀,肠道功能随之衰退。正如刘河间所说:“行血则便脓自愈,调气则后重自除。”故重用行气养血止痛之品,同时,迟老认为,应适当应用清热燥湿之品以祛邪。但鉴于寒性凝滞,可使气血凝闭不通,故不可纯用寒凉,须寒热并用,寒热平调,使血行而不越,安腑止泻而清痢。3以山、阴、健脾阴营养肝之药理肠饮自痛泻要方化裁而来。痛泻要方具有补脾柔肝、祛湿止泻的功效,主治肠鸣腹痛,泻必腹痛之脾虚肝旺之痛泻。正如《医方考》载:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”在此基础上,加用疏肝解郁安神之柴胡、合欢皮,下气除满之枳壳,共奏疏肝健脾、厚肠止泻之功。理肠饮全方:炒白术30g,柴胡12g,陈皮12g,白芍15g,防风9g,枳壳12g,香附12g,山药30g,云苓30g,合欢皮24g,甘草6g。方中白术、山药、云苓共为君药。白术味甘补脾,苦燥湿,温和中,健脾益气助中州之运,燥湿利水而止泻,炒用更宜于止泻。《本草汇言》中称其:“乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药,脾虚不健,术能补之;胃虚不纳,术能助之。”山药味甘、平,归脾肺肾经,益气养阴、补脾肺肾,能平补气阴,且性兼涩,可应用于脾虚便溏。《本草纲目》指出:“益肾气,健脾胃,止泄痢,化痰涎,润皮毛。”云苓味甘淡,药性平和,入心脾肾经,利水渗湿,健脾安神,具有利水而不伤正之优点,为利水渗湿之要药。三药合用,利水渗湿、健脾益气以复脾之运化。柴胡、白芍、香附共为臣药。柴胡苦、辛、微寒,归肝胆经,解肌退热,疏肝解郁、升阳举陷,本品长于条达肝气,升举脾胃清阳之气。白芍味苦、酸、甘,性微寒,归肝脾经,敛阴养血,平肝柔肝,缓急止痛。《本草纲目》指出:“白芍药益脾,能于土中泻木”。与白术相配,调和肝脾,抑木扶土,于土中泻木;与柴胡相配,又可防柴胡劫肝阴之嫌。香附性平,味辛、微苦,归肝、脾经,主入肝经气分,芳香辛行,善散肝气之郁结,味苦疏散以平肝气之横逆,为疏肝解郁、行气止痛之要药。枳壳味苦、辛,归脾、胃、大肠经,长于行气宽中除胀。陈皮味辛,疏理气机,燥湿健脾,协助白术恢复脾运。《本草纲目》载:“橘皮,苦能泻能燥,辛能散,温能和,其治百病,总是取其理气燥湿之功。”防风归膀胱、肝、脾经,具有升散之性,长于搜肝气而疏肝,祛风之力强,且为“风药之润剂”,起到风能胜湿的作用,与术、芍相伍,辛能散肝郁,香能舒脾气,风能胜湿,胜湿则有止泻之功,又为脾经引经之药,故为调肝理脾之要药,陈皮与防风配伍,尤能起到辛散肝郁之功,加之安神解郁之合欢皮,四药共为佐药。甘草味甘、平,归心、肺、脾、胃经,可补益心脾,缓急止痛,与芍药相使为用,为酸甘化阴、缓急止痛之最佳组合,兼取《伤寒论》芍药甘草汤缓急和中之意,又能调和诸药,在方中兼司佐使之职。全方选药温而不燥,理气之品性质平和,理气不伤阴;补脾之品多选甘淡,运脾而不伤脾阴,补脾胜湿而止泻,柔肝理气而