多器官功能障碍综合征

多器官功效障碍综合征定义要理解多器官功效障碍综合征，就必须对的理解多器官功效衰竭与全身炎症反映综合征这些概念。当机体受到严重休克、创伤及大手术、严重感染、心跳骤停等打击后，2个或2个以上器官发生序贯性功效衰竭，就象多米诺骨牌序贯性地一种接一种地倒下，这一综合征称为多器官功效衰竭（multipleorganfailure,MOF）或多器官功效衰竭综合征（multipleorganfailuresyndrome,MOFS）。当机体受到细菌或毒素打击时，炎症细胞大量激活和炎症介质过量释放，并涌入循环产生持续性全身性炎症瀑布反映，针对这一病理变化，1991年美国胸科医师协会提出了全身炎症反映综合征（SIRS）的新概念。SIRS是造成MODS的根本因素。换句话说，感染或组织损伤造成机体炎症反映失控，造成广泛本身组织破坏，最后造成MODS，甚至死亡。MODS是有严重感染、严重免疫炎症紊乱（如重症胰腺炎）、创伤、烧伤以及多个休克引发的，以严重生理紊乱为特性的临床症候群，其临床特性是多个器官序贯或同时发生功效障碍或功效衰竭。确切地说，MODS是在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病24h以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性地功效障碍或功效衰竭。若在24h内死亡者，则属于复苏失败，需排除。也不意味着任何只要有2个以上的器官功效障碍或衰竭就能够诊疗为MODS或MOF。在MOF及MODS提出之前，已存在“肺性脑病”、“肝肾综合征”等的诊疗病名，许多慢性疾病或濒死的患者必然发生多个器官功效障碍或衰竭，这些均不应诊疗为MODS或MOF。可见，MODS是多个疾病造成机体内环境稳态失衡的状态。MODS事实上就是全身炎症反映失控引发的多器官功效障碍。因此，MODS也能够理解为全身炎症反映综合征＋器官功效障碍，而传统的MOF就是MODS继续发展的终末期成果。根据MODS器官功效障碍发生的重要因素以及SIRS在器官功效损伤中的地位，可将MODS分为原发性MODS与继发性MODS。原发行MODS是指某种明确的损伤直接引发器官功效障碍，即器官功效障碍由损伤本身引发，在损伤早期出现。如严重创伤后，直接肺挫伤造成急性呼吸衰竭，横纹肌溶解造成肾脏功效衰竭，大量输血补液造成凝血功效异常。在原发性MODS的发病和演变过程中，SIRS在器官功效障碍发生中所占比重较低。继发性MODS并非是损伤的直接后果，而与SIRS引发的本身性破坏关系亲密。损伤引发SIRS，而异常的炎症反映继发性地造成远距离器官发生功效障碍。因此，继发性MODS与原发损伤之间存在一定的间歇期，易并发感染。在继发性MODS中，SIRS是器官功效损害的基础，全身性感染和器官功效损害是SIRS的后继过程。SIRS─全身性感染─MODS就构成一种持续体，继发性MODS是该持续体造成的后果。对于原发性MODS患者，当机体发生原发性器官功效损害后，如能够存活，则原发性损伤与原发性器官功效损害将刺激机体免疫炎症反映，造成全身性炎症反映，又可进一步加重器官功效障碍或引发新的严重器官功效损伤，事实上，MODS就是由原发性转变为继发性。1诊疗原则1.1多器官功效衰竭诊疗原则多器官功效衰竭诊疗原则（Fry,1980）衰竭器官诊断标准呼吸功效衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功效衰竭血肌酐﹥2㎎／dl，或原有肾脏疾病者，血肌酐浓度升高1倍以上肝功效衰竭血胆红素﹥2㎎／dl，并伴有转氨酶较正常值升高1倍胃肠功效衰竭上消化道出血，24h需输血400ml以上1.2多器官功效障碍综合征诊疗原则多器官功效障碍综合征诊疗原则系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg，并持续1h以上，或需要药品支持才干使循环稳定呼吸系统急性起病，动脉血氧分压／吸入氧浓度（PaO2/FiO2）≦200mmHg（无论有否应用PEEP），X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≦18mmHg或无左房压力升高的证据肾脏血肌酐＞2㎎／dl伴有少尿或无尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素＞2㎎/dl，并伴有转氨酶升高，不不大于正常值2倍以上，或已出现肝昏迷胃肠上消化道出血，24h出血量超出400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液血小板＜50×10／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量减少，需要用胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等体现中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分＜7分1.3器官功效障碍、衰竭的原则器官功效障碍、衰竭的原则器官或系统功效障碍功效衰竭肺低氧血症需机械呼吸支持3～5天进行性ARDS，需呼气末正压通气（PEEP）﹥0.981kpa(10mmH2O)和FiO2﹥0.50肝血清胆红素≧34～50µmol/l,GOT临床黄疸,胆红素≧272～340µmol/LGPT等≥正常2倍肾少尿≦479ml/24h,或肌酐上升≧需肾透析170～270µmol/L肠、胃腹胀、不能耐受口进饮食﹥5天应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎血液PT和PTT↑﹥25℅或血小板﹤DIC50×109～80×109／L中枢神经意识混乱，轻度定向力障碍进行性昏迷心血管射血分数减少或毛细血管渗入综心血管系统对正性血管和心肌药品无反映合征1.4全身炎症反映综合征诊疗原则全身炎症反映综合征诊疗原则（符合下列两项或两项以上）项目标准体温>38℃或<36℃心律＞90／min呼吸呼吸频率＞20／min或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg白细胞外周血白细胞＞12×109/L或＜4×109／L或幼稚杆状核白细胞＞10﹪1.5MODS临床特性尽管MODS的临床体现很复杂，但在很大程度上取决于器官受累的范畴及损伤是有一次还是由多次打击所致。MODS的临床体现个体差别很大，普通状况下，MODS病程大概14～21天，并经历4个阶段，涉及休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段。每个阶段都有典型的临床特性（见表），且发展速度极快，患者可能死于MODS的任一阶段。尽管MODS涉及面广，临床体现复杂，但MODS含有下列明显特性：（1）发生功效障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官。（2）从原发损伤到发生器官功效障碍在时间上有一定的间隔。（3）高排低阻的高动力状态是循环系统的特性。（4）高氧输送和氧运用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾锋利。（5）持续高代谢状态和能源运用障碍。2鉴别诊疗MODS应当注意与SIRS、MOF相鉴别，另外也不要简朴地将任何两个脏器的功效障碍或衰竭当作MODS。多器官功效障碍综合征的临床分期和特性项目第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段普通状况正常或多器官功轻度烦躁急性病容，烦躁普通状况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心排出量下降，血管活性药品维持血水肿压，水肿，SVO2下降呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱、低氧严重低氧血症，高碳酸血症、气压伤血症ARDS肾脏少尿，利尿药反肌酐去除滤下降，轻度氮质血症，有血少尿，血透时循环不应差氮质血症液透析指征稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应急性腹泻，缺血性肠炎溃疡肝脏正常或轻度胆汁高胆红素血症，临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸淤积PT延长代谢高血糖，胰岛素高分解代谢代谢性酸中毒，骨骼肌萎缩，乳酸酸需要量增加高血糖中毒中枢神经系统意识含糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板减少，白细胞凝血功效异常不能纠正的凝血障碍增多或减少3MODS的辨证论治3.1MODS分期、病机和辨治要点MODS普通继发于创伤、休克、感染等多个损伤之后,而器官功效障碍或衰竭往往作为SIRS的严重后果而出现。对MODS的防治,应从机体受到损伤之初就开始做起。根据MODS的普通规律,特别是参考“两次打击假说”,大致可将MODS划分为3个阶段进行辨证论治。3.1.1第一次打击阶段严重创伤和感染是引发MODS的基本因素,随之而来的低血容量性休克和再灌注损伤更是诱发MODS的直接因素。从中医角度看,严重创伤能够造成津液血气的骤然亡失,邪毒内陷则每每销烁阴津,这两种状况都可造成阴津局限性。而阴液消亡,气亦虚损,更有甚者,可出现真阴耗竭或阳气暴脱的厥脱危证。这一阶段的治疗要点无疑是增液益气,敛阴固脱,回阳救逆。与西医主动复苏、补充血容量不同的是,中医药更加注意阴阳之间的平衡关系,并且通过扶正调节,有可能增加机体本身的保护能力和抗邪能力,避免病邪的进一步或传变。具体方药如生脉注射液、参附注射液之类。3.1.2脓毒症或SIRS阶段这一阶段的重要特性为失控的全身炎症反映、高动力循环和持续高代谢。促成这种炎症反映和器官损伤的因素是多个炎性介质和细胞因子,它们含有种类多、来源广、活性强和正反馈的特点,超出了适宜的反映程度,破坏了正负调节之间的平衡,造成难以遏止的连锁反映。从另一角度讲,如能有效地避免或遏制SIRS的发生发展,自然也就能打断向MODS进展的链环。从中医角度看,这一阶段重要体现出类似气分证乃至营分证的某些特点,大致与温热病的中期或极期相称。重要病机为阳气来复,邪热炽盛,正邪交争,阴津耗损。这一阶段治疗重点是清热解毒,特别要注意运用清、下、渗利、活血化瘀等治法,排除体内邪毒,使有去路;同时要继续注意保护津液和维护各脏腑功效,特别是肺的宣降和胃肠传导功效。可供选择的方药诸多,如清法用清瘟败毒饮、清营汤、清开灵,下法用大承气汤,活血化瘀用血府逐瘀汤等。3.1.3脏腑功效障碍或衰竭阶段体现为一种或数个脏腑相继受累。普通认为肺与肠道是敏感器官,据观察,肺脏是功效障碍乃至衰竭发生率最高、发生最早的器官。随着MODS进展,常可出现肝、肾、胃肠道、血液系统等多器官的序贯损害。MODS的器官功效障碍与其它慢性器官衰竭相比含有下列不同特点:其发病前大多功效良好;功效障碍与病理损害在程度上往往不相一致,病理变化缺少特异性,重要为广泛的炎症反映;除非到终末期,其器官功效障碍和病理变化普通是可逆的。中医认为,因邪胜正衰,或失治误治,病势进一步加重,内陷营血,由于被邪毒侵犯或衰败的脏腑不同,因而有不同的病机变化和临床体现,如邪热壅肺所致喘促,心血瘀阻、水气凌心所致心悸,三焦壅滞所致关格,热结肠胃所致腹满便秘,神明失守所致神昏,血不归经所致出血、发斑等。宜根据不同状况选方用药,可参考《多脏衰急症诊疗规范》。3.2中医药防治MODS的共性原则和核心环节MODS若进展到不可遏止的SIRS及序贯出现的脏腑功效衰竭,则无论西医、中医如何主动救治,均较难挽回局面,故对于MODS来说,核心在于防止和早期治疗。3.2.1始终注意养阴生津既然在低血容量性休克期重要体现为阴津局限性,在SIRS期重要特点为邪热炽盛、销烁阴津,那么自然应当把“存津液”的治疗方针贯彻于MODS治疗的全过程,始终注意养阴生津。在各阶段应有所区别。(1)复苏期:在补足血容量的同时,养阴有助于快速纠正休克,改善微循环,提高机体抗伤害能力,常配合回阳救逆药同用。(2)中后期:宜配合清热解毒、泻火通便、活血化瘀等法同用,有助于扶正祛邪,维护阴阳平衡。3.2.2适时解毒排毒复苏阶段的后半期,即应注旨在扶阳益阴的同时,适宜配合清、下、渗利、活血化瘀等法,其目的首先是去除体内多个毒性物质,另首先也是为了调动和维护各脏腑的生理机能,其中根据“肺与大肠相表里”的关系,特别强调适时早下。肺与肠道是MODS的敏感部位,对于肺与肠道屏障功效的保护在MODS防治上含有重要意义。适时早下有助于打断炎性介质与器官损害间的恶性循环。从西医角度讲,能够清理肠道,排泄毒素,保护粘膜,切断肠源性感染的途径;从中医角度讲,重要是避免形成燥屎,有利肺气肃降。肺主一身之气,肺气正常宣降,可行治节之令,则百脉畅和。3.2.3保护胃气胃气反映脾胃的功效,为后天之本。胃气的存亡多寡,直接影响到疾病预后。保护好胃气,病虽重,尚有转机;胃气一败,危厄立至。与否有“胃气”,其外在体现之一就是食与否。治疗用药要避免损伤脾胃,激励经口摄食,以维持胃肠正常的受纳传导功效,这都有助于保护胃气。现已观察到肠绒毛萎缩不能被胃肠外营养所纠正,经口进食、咀嚼,可反射性地增进胃肠蠕动,刺激消化腺分泌,减少肠道缺血,有助于胃肠功效的主动恢复。4西医治疗MODS是继发于多个高危疾患的一种持续发展的综合征，由于其发病机制尚未完全阐明，治疗上尚有很大困难。在早期尚未出现任何器官衰竭的临床体现时，发病过程已产生，故强调对危重患者应严密监护，早期发现MODS先兆，在功效受损期即及早采用方法，阻断其病理生理过程的恶性发展。4.1治疗原发病主动有效地控制和治疗原发病，避免和消除多个诱发因素，是治疗的核心。对原发疾病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。应早期去除和控制引发败血症的炎症和感染，予以彻底清创排脓、隔离烧伤创面，早期骨折固定，根据感染部位、致病菌种类与药敏成果选择高效、广谱抗菌素。尽管危重病患者手术风险大，在合并腹腔脓肿的患者，半数以上可因手术引流挽回生命。糖皮质激素在理论上可克制机体的过渡炎症反映，减轻病理损害，但大剂量使用可增加二重感染等并发症，现在多主张小剂量短期治疗。4.2治疗内毒素血症内毒素血症是引发SIRS和MODS常见的始动病因，应采用有效的治疗方法。4.2.1及时、彻底去除感染灶。4.2.2应用针对性抗菌素。4.2.3减少肠道细菌及内毒素易位的发生。进行选择性消化道净化（SDD），即口服不被消化道吸取的抗生素，减少医院内感染。对有高危因素可致肠道内细菌及内毒素易位的患者，应用SDD可作为防止性治疗。如MODS已累及肠道，则不适宜用SDD。另可服用乳果糖以清洁肠道，或给与PGI2以增加腹腔内脏血流，减少肠道炎性介质的释放。发生革兰阴性菌败血症时，使用抗菌素后，细菌死亡、崩解过程中释放大量内毒素，血流中细菌减少而内毒素浓度却增加。因此在选用针对性抗生素同时，不仅需防治菌群紊乱，还要采用消除内毒素的方法。使用清热解毒的中药多能有效。4.3衰竭器官的支持4.3.1呼吸衰竭临床上MODS最早受累的器官多为肺脏，体现为ARDS。ARDS作为MODS发生的启动器官，如能有效的控制和治愈ARDS是治疗MODS的核心。应维持呼吸道畅通，吸痰，雾化吸入，必要时通过纤维支气管镜清理呼吸道分泌物或气管切开。限制液体入量，避免超负荷补液，减少血管渗出。补液后如PaO2减少应给利尿剂和白蛋白，以减少肺间质水肿。导管或面罩吸氧，重复做血气分析，及时纠正低氧血症，如有上呼吸机指征，应及时予以机械通气，早期使用呼吸末正压呼吸可改善功效残气量和气体交换以及通气灌流不当，以维持适宜的PaO2。4.3.2心脏及循环功效衰竭扩充及恢复循环容量，确保器官的灌注，以有较好的动脉灌注而静脉压但是高为度。纠正代谢性酸中毒。在补充血容量、纠正酸中毒的基础上，若血压仍不回升需应用血管活性药品如多巴胺、多巴酚丁胺等。对右心室后负荷增高者使用硝普钠或主动脉内气囊反搏术。如心功效不全可给强心药品毛花苷C(西地兰)。4.3.3肾功效衰竭早期主动抗体克，确保有效循环血量；用血管扩张剂增加肾血流量；维持水、电解质及酸碱平衡，防治水分过多和高血钾；对少尿者应用呋塞米(速尿)；在进行适宜补液及应用利尿剂后仍持续少尿或无尿时及时行透析治疗，可按实际状况采用腹膜透析或血液透析。避免过多使用蛋白制剂，也避免使用对肾脏有损害的药品。4.3.4肝功效衰竭维持适宜的循环及营养支持，在限制蛋白质的同时增加葡萄糖和维生素等营养物质，在合并脑病患者使用支链氨基酸液可纠正氨基酸代谢的不平衡。口服乳果糖使肠内呈酸性，减少氨的形成和吸取，减少血氨。有条件可使用人工肝及血浆交换术等以去除MODS患者血中有害物质。4.3.5胃肠功效衰竭使用H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂治疗应激性胃肠道溃疡出血，出血不能控制或穿孔时需手术治疗。使用促动力药多潘立酮或西沙比利以恢复胃肠运动功效。也可选用中药大黄，动物实验证明大黄对肠粘膜有明显保护作用，临床上也有报告应用大黄成功救治MODS患者。另外，胃肠营养可增进消化液和酶分泌，增进肠蠕动恢复，有助于肠道菌群平衡，保护胃肠粘膜抗感染屏障。临床上应争取患者尽早恢复胃肠营养，在静脉营养同时应注意补充足够的谷氨酰胺。4.3.6脑功效衰竭早期行头部局部降温。防治脑水肿，惯用的脱水剂有甘露醇、50％葡萄糖、白蛋白、地塞米松以及利尿剂，可交替使用或联用。使用脑复苏药品如ATP、胞二磷胆碱、脑活素等。钙通道阻滞剂对脑血管有选择性扩张作用，还可克制缩血管物质和自由基的产生，惯用的有尼莫地平、尼卡地平、地尔硫卓等。高压氧治疗能明显提高脑组织和脑脊液的氧分压，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，减少颅内压，增进意识的恢复，有条件、有适应证者可使用。4.3.7血液系统功效衰竭针对DIC治疗，早期及时予以抗凝、溶栓治疗，抗凝剂有肝素、双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林等，溶栓剂有尿激酶、链激酶。纤溶期在肝素治疗基础上配合使用抗纤溶药品如氨基己酸、氨甲环酸(止血环酸)等。酌情输入新鲜全血或冷冻新鲜血浆、浓缩血小板以及凝血因子。4.4去除炎性介质对MODS发病过程中多个介质的研究，为临床治疗MODS提供了新思路，使MODS的防治进入了分子细胞学水平，抗介质的多个新制剂也随之推出。细胞因子是重要的介质，抗细胞因子疗法已进行了许多研究。首先是克制或减少细胞因子的合成或释放，另首先是削弱或阻断细胞因子的作用。己酮可可碱可克制TNF的产生，减少血小板聚集，增进PGI2释出。在动物实验中证明其可减少内毒素造成的损害程度及提高存活率。细胞因子的抗体或受体的拮抗物能够阻断或削弱细胞因子的作用，其中作用明确，效果必定的有TNFa单克隆抗体(CB0006)、IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)和PAF拮抗剂，已分别进入临床实验中。有报道TNFa单克隆抗体CB0006的应用提高了感染性休克的疗效。其它的介质克制剂涉及氧自由基克制剂(如维生素A、维生素C、维生素E、SOD)、黄嘌呤氧化酶克制剂(别嘌醇)、白三烯克制剂、补体克制剂、中性粒细胞克制剂等，大多处在实验研究或早期临床应用阶段。介质克制剂为MODS的治疗开辟了新途径，但必须认识到，细胞因子、中性粒细胞、补体系统等在机体免疫中起重要作用，抗介质治疗含有双向性，既可通过克制过分炎症反映而保护机体，又可削弱宿主免疫力而损害机体。在治疗时要考虑以去除有害反映、恢复机体调控为手段达成目的。另外，把透析技术、血浆过滤等和持续性动、静脉血液滤过技术结合起来，也可有效地将炎性介质去除掉，从而提高存活率。4.5营养代谢支持营养不良可诱发感染和MODS，创伤后早期予以营养支持，可明显减少MODS发病率和死亡率。而当发生MODS时，由于机体为高代谢状态，快速引发营养不良和代谢障碍，远较因饥饿引发的营养不良严重，需要特殊的代谢支持，着重于支持各器官构造和功效的完整性。多数患者非蛋白热量与氮质热量之比为(150~200)：1，在高代谢的MODS患者，抱负的比例为100：1，这样可提高氨基酸蛋白质的含量，获得正氮平衡，而对应减少糖类，避免过分摄人葡萄糖造成的CO2蓄积、脂肪肝、高血糖等并发症。补给的总热量不要每日超出30-35kcal／kg。蛋白质的补充基本达成每日2-3g／kg,高代谢状况下静脉予以氨基酸可发挥减少蛋白分解的效应。提高支链氨基酸和谷氨酰胺的比例，减少芳香族氨基酸和成糖氨基酸的摄入，增加核苷酸及精氨酸的摄入。糖低于每日5g/kg,脂肪低于每日1.0g/kg。补充脂类可加入长链甘油三酯，长链脂肪酸可替代葡萄糖提供的热量，避免发生过分摄人葡萄糖引发的并发症。日常食用的W—6多不饱和脂肪酸，能增加花生四烯酸代谢，而W—3多不饱和脂肪酸可克制花