焦虑障碍的临床诊治汇总

焦虑障碍的临床诊治

一、概述（一）焦虑焦虑（anxiety）是一种情感体现，是人们面对潜在的或真实的危险或威胁时产生的情绪反映。如在某个考试进行前适度的焦虑紧张属于正常反映。人类对正常焦虑和恐惧的感受同疼痛同样，都是一种保护性体现。（二）焦虑障碍焦虑障碍（anxietydisorder）以广泛和持续性焦虑或重复发作的惊恐不安为重要特性，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动不安。这里涉及了两层意思，第一，焦虑体现是广泛和持续的；第二，在此以外患者常伴有自主神经紊乱。（三）焦虑障碍与正常焦虑反映的区别焦虑障碍与正常焦虑反映的区别有4点：1.焦虑障碍患者情绪反映源自“本身”，是患者的内心体验，即焦虑障碍含有自主性。2.焦虑障碍患者压抑程度、痛苦水平超出了患者本身能承受的范畴，开始谋求解决的方法，即患者感到了紧张。3.在时间上面讲，焦虑障碍是持续的症状，而非短暂的适应反映。4.从患者的行为也能够看出，焦虑障碍患者的行为焦虑体现影响日常生活，正常的社会功效遭到破坏，如工作、学习等。患者有时会出现某些特殊的行为，例如回避或退缩等。（四）焦虑障碍的诊疗与分类办法CCMD-3、DSM-Ⅳ和ICD-10中焦虑障碍的诊疗与分类，即中国精神障碍分类与诊疗原则；美国精神障碍诊疗与统计手册；疾病及有关保健问题的国际分类。在三个分类当中，焦虑障碍的多个分型和体现不尽相似。如PPT4所列举。美国精神障碍诊疗与统计手册至今已经是第五版。第五版与第四版的明显区别是，焦虑障碍不再涉及强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍，而是另立一种单元。（五）流行病学研究1.焦虑障碍是普通人群最为常见的一种精神障碍。2.美国国立共病率调查研究（nationalcomorbiditysurvey，NCS）发现，终身患病率为24.9%，年患病率为17.2%。3.上海和北京的世界精神卫生资源调查数据（WMHS）表明，年患病率分别是2.4%和3.2%。4.浙江和河北进行的大规模流行病学调查显示焦虑障碍的时点患病率均在4%以上。（六）焦虑障碍体现为慢性病程有很高的致残率焦虑障碍体现为慢性病程，它有很高的致残率。5年随访，惊恐障碍的治愈率为34%；广泛焦虑的治愈率为18%-35%；社交恐惧25年后的随访，治愈率仅有50%；特定恐惧，10-16年后治愈率为50%；强迫障碍患者54%-61%呈现持续病程；创伤后应激障碍患者50%的病程>2年。二、病因和发病机制（一）遗传学遗传学方面：家系调查表明焦虑障碍的血缘亲属中，同病率15%，普通居民的患病率5%。Virginia双生子研究，同卵双生子同病率24%，异卵双生子的同病率为11%。有人认为作为易感因素的焦虑性格含有一定的遗传倾向。（二）生化、内分泌及神经解剖生化、内分泌及神经解剖的研究显示：焦虑症患者常有肾上腺素和去甲肾上腺素分泌的增加，但可能是伴发而非诱因。患者常伴血乳酸过多，且静脉注射乳酸钠也能激发焦虑症（重要指广泛性焦虑和惊恐障碍）发作。有学者发现缩胆囊肽β受体拮抗剂能够减少胆囊肽对正常志愿者所诱发的惊恐发作次数。缩胆囊肽β受体重要分布在大脑皮质和边沿叶，故认为惊恐障碍患者的有关方面可能存在异常。焦虑的动物模型发现，突触间5-羟色胺释放增加可出现明显的焦虑反映。广泛性焦虑症患者血小板5-HT水平高于健康对照组。5-羟色胺转运体基因多态性与某些焦虑障碍存在关联。临床研究证明，选择性5-羟色胺再摄取克制剂（SSRIs）对焦虑障碍有一定疗效。蓝斑核中有50%以上的去甲肾上腺素能神经元，它通过神经纤维与海马、杏仁核、边沿叶、额叶皮层联系。许多研究表明焦虑症患者在该部位的神经活动存在异常状况。（三）心理生理学的变化1.有关焦虑症患者生理心理学的变化，有研究显示：焦虑症脑电图常显示α节律较少，且多在较高频率范畴。有研究报道，基础状态下惊恐障碍患者前额部肌电活动较多、收缩期血压偏高、心率较快。在模拟应激状态下，肌电活动、收缩压升高、心率加紧较对照组明显。2.也有学者从心电频谱分析方面揭示交感神经活动相对亢进。另有学者认为惊恐障碍患者自主神经系统的适应性削弱。心悸、心跳加紧、血压升高、血管容积变化等血管反映是惊恐障碍的典型症状。有报道认为在正常自然环境下，PD患者的舒张期血压明显高于对照组，心率总体上高于对照组。3.治疗前后PD患者心血管反映的变化显示：血浆中去甲肾上腺素浓度治疗后升高，站立姿势血压及心率在治疗前后有明显变化，推论这些患者存在压力感受器调节功效的变化，且压力感受器作为心血管系统与自主神经系统活动的中介，对心理生理学的“唤醒”及运动时需要的调节起着重要的作用，而唤醒调节的紊乱能够是生理的和心理的后果。4.国内有研究发现，焦虑症患者的心率、低频峰功率、低频峰与高频峰功率比值在静息状态下明显高于健康对照组，提示焦虑症患者存在交感神经系统活动功效亢进。5.通过对心理生理学指标在模拟应激前后的对照比较进一步揭示患者组与对照组在心率变异方面对模拟应激存在着不同的反映模式，患者组心率变异性的低频峰与高频峰功率比值明显性减少。因此，正常组对模拟应激反映可能以迷走神经调节占优势，而患者组以交感神经活动调节占优势（四）功效性神经影像技术在功效性神经影像技术方面的研究发现：焦虑症患者的额叶、颞叶、边沿系统的功效存在异常。（五）焦虑病因的心理学研究1.精神分析学派精神分析学派认为，焦虑症源于精神内在冲突，是由于过分的内心冲突对自我威胁的成果。冲突可能有三个来源：客观性焦虑、神经性焦虑、道德性焦虑。他们强调童年期的心理体验被压抑在潜意识里，一旦因特殊遭遇或压力的激发而唤起焦虑。2.学习理论学习理论认为，焦虑是一种习得性行为，来源于人们对刺激的胆怯反映。由于致焦虑刺激和中性刺激建立了条件性联系，因此条件刺激泛化，形成广泛的焦虑，这种焦虑本身又可造成期待性焦虑。3.认知学派认知学派认为，焦虑是由于知觉、态度与信念的冲突造成。个体对时间或者刺激的认知评价是发生焦虑的中介，与躯体或心理社会危险有关的认知评价能够引发焦虑。如果对某种危险情景做出过分预计，造成焦虑反映与客观事实不相称时，就会形成病理焦虑。病理焦虑造成的症状进一步加强了对危险的过分评价和焦虑水平，从而形成恶性循环4.社会文化因素社会文化因素方面的研究显示：不同的生活事件可促发焦虑障碍。三、焦虑障碍的临床体现（一）综合医疗机构焦虑识别焦虑症状是综合性医院精神科会诊的最常见问题之一。综合医疗机构的临床医师，焦虑障碍的识别低。WHO组织14个国家15个中心，一项有关综合医疗机构就诊者心理障碍的调查。共调查了25000余名15-65岁对象。15个中心识别率中位数为51.2%。中国上海在各中心最低，仅为15.9%，其中广泛性焦虑识别率为19.9%。从这些数据能够看出，在综合医院的医疗机构当中，焦虑障碍的识别率很低。（二）焦虑症的常见临床体现焦虑症的常见临床体现，重要是两个特点：丰富多样的临床症状，阳性症状极少。1.与处境不相符的自我情绪障碍患者体现为无拟定的客观对象和具体而固体的观念内容的提心吊胆、不安和恐惧，常称为自由漂浮式焦虑（freefloatinganxiety）或无名焦虑。有的重复呈现不祥预感，总是紧张出现最坏的结局，可谓“杞人忧天”式的焦虑。常体现伤感、易于流泪和哭泣。2.精神运动性不安患者体现为表情紧张、双眉紧锁、姿势僵硬不自然、坐立不安、来回走动，甚至奔跑呼喊，不自主的震颤或发抖3.躯体性焦虑患者重要体现为自主神经系统功效紊乱体现，其症状有：（1）呼吸困难：主观感觉吸气局限性、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。（2）心血管症状：心前区痛，呈刺痛或隐痛、钝痛等，持续可长达几小时，局部可有压痛感；心慌、心悸，纯属患者主观感觉而无客观异常。神经系统的症状：耳鸣、视力含糊、头晕及晕厥感（3）自主神经功效紊乱：尿频、尿急、阳痿、性欲淡漠、月经紊乱。（4）其它症状：手、足心多汗，急性发作时可出现大汗淋漓，头颈、面部、四肢肌肉紧张，严重时出现抽搐。4.睡眠障碍典型者入睡困难，亦可体现睡眠浅、多梦、易惊醒。（三）焦虑症状群体现形式1.体现为焦虑的躯体疾病焦虑症状能够是某些躯体疾病的重要临床体现。临床研究表明，5%-42%患者的焦虑症状是由躯体疾病所致（主诉焦虑抑郁）；25%引发焦虑的躯体疾病是继发于神经科问题；25%是内分泌因素；12%是循环系统疾患、慢性感染；14%是其它疾病的误诊。焦虑最常见的一种器质性因素可能是酒精和药品使用，最为典型的是撤药反映。2.体现为躯体疾病的焦虑焦虑障碍可出现多个躯体疾病的症状和体征，成为躯体疾病的“模仿师”。患者重复就诊于医院各科之间。对自己的健康过分关注、对身体细微的变化反映敏感，经常根据自己一知半解的医学常识，做出灾难性的解释，以致坐卧不安、惶惶不可终日。随着自主神经系统功效紊乱。出现埋怨、心悸、呼吸困难、消化不良、头痛及胸部疼痛，还常有随意肌的肌张力增高，肌肉“紧张感”、“木僵感”。如进一步发作，会出现哽塞感、窒息感、呼吸困难、软弱、头晕。3.躯体疾病与焦虑同时存在有研究报道在胃溃疡和高血压患者中惊恐障碍的发病率增高。有学者认为伴发惊恐障碍的心脏疾病患者早死的风险增高。二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapsed，MVP）与惊恐障碍间也存在一定联系：MVP普通无症状，常有心律失常（约占5%-10%）；MVP患者伴发的惊恐障碍较普通人群高30%-50%。（四）根据中国精神障碍分类与诊疗原则，焦虑障碍的临床体现1.惊恐障碍(panicattack)惊恐发作普通持续数分钟，有较固定的躯体、认知和行为症状。（1）躯体症状自主神经功效失调，交感神经系统“唤醒”，体现为心脏、呼吸、神经和胃肠道症状。①心血管症状心前区痛，极少放射，呈刺痛或隐痛、钝痛等，持续可长达几小时，局部可有压痛感；心慌、心悸常见。（纯属患者主观感觉而无客观异常，常被患者描述“揪心，紧缩”，“心都要跳了出来”）。②呼吸困难主观感觉吸气局限性、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。有的患者产生换气过分综合征，出现呼吸性碱中毒症状，如四肢麻木、头晕、手足抽搐等。③神经系统症状可有耳鸣、视力含糊、刺痛感、周身不适、头晕及“晕厥”感等。④胃肠道症状口干、恶心、呕吐，腹泻、腹痛等。⑤泌尿生殖系统症状尿频、尿急、阳痿、性欲淡漠、月经紊乱。⑥其它症状手、足心多汗，头颈、面部、四肢肌肉紧张。（2）认知症状恐惧感、濒死感、发疯感，惶惶不可终日。（3）行为症状患者体验到一种强烈的驱动力，要逃离发生惊恐的场合，找到一种安全、熟悉的地方或人。初次发作患者可清晰地回想起最初的发作先兆。之后的发作可是自发性、忽然发作和预期性焦虑的积聚、情境性发作及混合发作。2．广泛性焦虑(generalizedanxietydisorder)广泛性焦虑患者遭受慢性焦虑超出数周（普通为数月）。患者经常被家人或朋友当作“神经质”或“杞人忧天”者。他们的焦虑随着许多与肌紧张和自主神经功效亢进的躯体症状（如出汗、心动过速、换气过分、颤动、头昏眼花等）。广泛性焦虑是一种长病程疾患，它经常在青壮年或之前发病，可持续终身。自发性消失非常罕见。减少焦虑，使之对日常生活的影响最小，提高生活满意度。3．特殊恐惧症(specificphobias)特殊恐惧症是对某种特殊物体或场景的恐惧，如昆虫、鼠、蛇、高空、黑暗、雷击等。4．社交焦虑障碍（社交恐惧症socialphobias）对暴露在生人面前或有可能被众人注视的一种或多个社交或工作场合感到明显和持久的胆怯。处在所胆怯的场合设法回避，明显干扰了个人的正常日常生活、职业（或学业）或社交活动。典型的恐怖情境：被介绍给别人，与上级见面，与异性见面中开始交谈，约会，接电话，接待来访者，在被人注视的状况下写字、吃东西，公开场合讲话，上厕所，在商店与人谈价或试穿衣服。体现：脸红、不自然、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力甚至昏厥等症状，以致回避。患者明知这种恐惧不合理却无法自控。5.创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder,PTSD)在遭受威胁性或灾难性精神创伤事件（如战争、严重事故、目睹别人惨死、身受酷刑，遭受强奸等）之后，延迟（遭受创伤后几日至数月）出现或长久持续（最少1个月以上）的精神障碍。重要体现三个方面：①创伤体验的重复出现控制不住地回想受打击的经历；重复出现创伤性内容的恶梦；重复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验；重复发生触景生情式的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游、周年日等状况下会引发强烈痛苦。②持续的警惕性增高难以入睡或易惊醒；激惹性增高；集中注意困难；过分地惊跳反映；碰到与创伤事件近似的情景会产生明显的生理反映，如心跳、出汗、面色苍白等。③持续回避极力不去想有关创伤性经验的事；避免参加能引发痛苦回想的活动，或不到会引发痛苦回想的地方去；与别人疏远、不亲切、与亲人情感变淡；爱好爱好范畴变窄；不能回想创伤性体验的某一重要方面；对将来失去憧憬。6.强迫症(obsessivecompulsiveneurosis)以强迫思维、强迫行为或两者兼存为特性，造成患者明显苦恼或社会功效受损；但症状并非由药品或躯体所致。强迫思维为主的患者承受重复呈现的、持续发生的、不需要的想法，造成患者明显焦虑的观念、意向或冲动。患者体验到这些症状源于本身。强迫行为为主的患者常有重复的行为或动作（如重复洗手等），能够是强迫思维的反映，也能够是遵从某种规则，旨在减少精神苦恼或防止想象中的可怕事件。（五）造成焦虑的常见躯体疾病及药品1.常见躯体疾病（1）内分泌疾病糖尿病、甲状旁腺功效亢进、甲状腺功效亢进、低血糖症、甲状腺功效减退、胰岛瘤、卵巢功效失调、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、经前期综合征。（2）心脑血管疾病脑缺氧症、脑血供局限性、充血性心力衰竭、冠状动脉供血局限性、心律失常。（3）呼吸系统疾病哮喘、换气过分、缺氧症、肺炎、气胸、肺水肿、肺栓塞。（4）免疫结缔组织疾病过敏反映、多动脉炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、颞动脉炎。（5）神经系统疾病脑部肿瘤、脑梅毒感染、脑血管疾病、癫痫（特别颞叶癫痫）、偏头痛、多发性硬化、重症肌无力、疼痛、多发性神经炎、脑炎后遗症、眩晕症。（6）胃肠道疾病大肠炎、食管运动功效紊乱、消化性溃疡。（7）感染性疾病获得性免疫缺点综合征、非典型病毒性肺炎、布鲁菌病、单核细胞增多症、肺结核、病毒性肝炎。（8）代谢系统疾病酸中毒、急性间歇性卟啉症、电解质紊乱、高热：恶性贫血、威尔逊病。（9）其它恶性肿瘤2.药品成瘾药、止痛剂、抗生素、抗胆碱能药品、抗惊厥药、抗精神病药品、致幻剂、抗抑郁药、抗组胺剂、抗高血压药、抗感染药、抗帕金森病药、化疗药品、类固醇药、拟交感药品、甲状腺素制剂、阿司匹林、咖啡因、可卡因、洋地黄、烟草。撤药反映：酒精、麻醉药、镇静催眠药。四、诊疗与鉴别诊疗（一）焦虑症状的评定焦虑症状的评定重要涉及医师的临床访谈和患者的自我评定。临床医师的评定，重要有普通精神状态检查，某些定式或半定式的精神检查进行评定；患者自我评定，在医师提供有关问卷和指导下，按照有关内容进行地自我评价。惯用评定工具：汉密顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA），用于评定患者焦虑症状的严重程度；焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale，SAS），用于评定焦虑患者的主观感受；综合医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS），综合医院患者中焦虑和抑郁症状的筛查；小朋友社交焦虑量表（socialanxietyscaleforchildren，SASC），测量小朋友社交困难程度；Liebowitz社交焦虑量表（Liebowitzsocialanxietyscale,LSAS），用作衡量疗效的指标。（二）临床诊疗要点1．恐惧性焦虑障碍含有与广泛性焦虑障碍相似的核心症状，但症状仅见于特殊的情景中。其两个重要的特性：患者会回避引发焦虑的情景，以及当其将要遭遇这些情景时，会体验到的预期焦虑。涉及三个亚型：特定的恐惧症，广场恐惧症和恐惧症。2．惊恐障碍（间歇发作）基本特性是严重的急性焦虑（惊恐）的重复发作，焦虑不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而含有不可预测性。它的临床诊疗要点重要有下列几点：无法预料的、忽然发生强烈的惊恐、伴濒死感或失控感。发作时有严重的自主神经的症状。发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回想。每次发作短暂（普通不超出2小时），发作时明显影响日常活动或社会功效。在4周内发作超出4次，或1次发作后的4周内持续紧张另一次发作。3．广泛性焦虑以持续的广泛性的焦虑为重要临床相，且符合下述三项：有持续的无明确对象或固定内容的恐惧，或提心吊胆，或持续紧张；有自主神经的障碍或运动不安性症状；症状必须持续6个月。4．强迫障碍以强迫症状为主，并最少有下述症状之一：强迫观念，涉及强迫怀疑、强迫回想、强迫性穷思竭虑；强迫情绪，体现为十分胆怯丧失自我控制能力而失控或有冒失的行为；强迫意向，常感到有立刻行动的冲动感，或强烈的内在驱使，但并不出现行动，患者因此感到非常痛苦；强迫性典礼，常以特定的方式重复计数或重复单词的特定的形式，还涉及重复无意义的行为，如每天洗手超出20次，患者感到必须重复这种动作一定的次数，如果没有做到就必须重复开始。患者对上述的症状有完好的自知力，意识到这些观念、情绪、意向及典礼是不合理的，没有必要的，但无法自控，并通过强迫的典礼来减轻焦虑。5．混合性焦虑抑郁障碍同时存在焦虑和抑郁障碍，但两组症状分别考虑时均局限性以符合对应的诊疗。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦虑或恐怖障碍的其它类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，且各自足以符合对应的诊疗，不应采用这一类别，而应统计两个障碍的诊疗。从实用的角度出发，若只能作一种诊疗，抑郁则应予优先考虑。若只是存在烦恼或过分紧张，而没有自主神经症状，不应用本类别。如果轻度的焦虑和抑郁症状与生活环境的变化有关系，应诊疗为适应障碍。（三）焦虑障碍的鉴别诊疗1．躯体疾病（1）冠心病、二尖瓣脱垂等心脏疾患均可出现类似惊恐发作的体现，但普通都有阳性病史和客观体征，心电图、超声心动图可有异常发现。另外，惊恐障碍发作时间较短，与运动无关，重复发作后并无现实的危险。（2）甲状腺功效亢进可伴有焦虑、易激惹、坐立不安、震颤和心动过速（多在140-200次／分），常有甲状腺肿大、突眼，如影响心脏者常出现心房颤动。这些患者虽食欲亢进，然而体重下降，睡眠时心率仍很快，甲状腺素测定有异常。（3）嗜铬细胞瘤有惊恐发作，该病较罕见，这些患者在高血压患者中仅占1.2%，体格检查、放射线检查和有关激素水平检测可发现肿瘤的特性。（4）涉及激素在内的许多药品，以及药品滥用和停药反映也可造成焦虑。询问与否有用药史有助于识别。（5）躯体疾病的心理反映，特别是患某种不治之症者尤易发生，这时可诊疗是原发疾病，注明伴有焦虑反映。2．精神障碍（1）抑郁症焦虑和抑郁是亲密联系的两种负性情绪。焦虑症患者常伴抑郁，反之亦然。临床上若同时或先后出现焦虑或抑郁症状，一旦符合抑郁症的诊疗原则，应优先诊疗抑郁症。（2）精神分裂症患者常有思维联想障碍、情感的淡漠及意志的缺少等，且精神症状与周边环境不协调，缺少自知力。（3）分离（转换）性障碍分离性障碍的发病常在心理社会因素的作用下起病，临床体现为分离性遗忘、漫游、身份识别障碍、抽搐的发作、感觉麻痹和感觉缺失，或分离性假性痴呆等。尽管有上述症状，但躯体和神经系统检查都未发现有阳性体征，且上述症状常在暗示下出现，也可在暗示中消失，焦虑并非是突出而持续的症状。常体现为间歇发作性病程，病前体现有明显的癔症样性格。五、治疗（一）治疗目的焦虑障碍的治疗目的有三点：提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功效恢复；加强随访，减少焦虑障碍复发率；改善预后，减少社会功效缺损。（二）诊疗治疗原则焦虑障碍的诊疗治疗原则，如PPT62的流程图。首先识别焦虑症状；另首先鉴别诊疗；然后识别特殊焦虑