新感染性休克病人的护理查房

个案查房统计时间：-11-16地点：ICU主持人：王文芳统计人：牛慧敏出席人员:查房目的：熟悉并掌握感染性休克病人护理，诊疗及有关的治疗。主查护士：牛慧敏内容摘要：护士长王文芳：今天组织大家进行一次有关感染性休克病人的护理查房，讨论一下有关感染性休克病人如何护理，诊疗及有关的治疗。首先请床位护士介绍病情：床位护士赵梦：病情介绍：患者吴雯，女，69岁，因“腹部疼痛不适伴恶心呕吐12小时”于11月06日19时32分由急诊入院入院诊疗：急性肠梗阻；于11月07日16时在全麻插管下行“末端回肠切除+回盲部切除术”，20时35分术毕入ICU监测治疗。入室时全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,光反映均消失，带入保存经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电监护示心率143次/分，血压82/42mmHg,血氧饱和度93%，体温39.1。治疗上予泮托拉挫抑酸保胃，苦参碱保肝，CRRT抗感染去除炎性介质，维持内环境稳定等对症治疗。护士长王文芳：请责任护士牛慧敏进行护理查体责任护士牛慧敏：体格检查：患者神志嗜睡，保存经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电监护示T37，P84次/分，R22次/分，BP115/66mmhg，发育正常，营养中档，卧床。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染，无皮疹、溃疡，无紫癜，无瘀斑瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤颜色均正常。头颅及器官：五官端正，无结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反映均迟钝；外耳畅通无畸形；外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲；牙齿无畸形，咽无充血，扁桃体不大。颈部：对称，无强直，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓两侧基本对称，肋间隙无增宽，左胸壁反常呼吸存在，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,心脏相对浊音界正常，心率84次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外音。腹部：平坦，术区敷料包扎好，外观无渗血，伤口愈合良好，无胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，移动性浊音可疑阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分，无明显增强音及削弱。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿，无压痛，双下肢基本对称。神经系统：膝跳反射存在，跟腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，双侧巴比彬征阴性。化验室及器械检查：11月07日腹部立位平片:肠梗阻11月07日：血常规示白细胞2.4×109/L，中性粒细胞比值34.5%，PCT>50ng/ml，血气分析示PH7.18，乳酸6.4mmol/L,钾5.9mmol/L。11月10日：腹腔引流液培养出肺炎克雷伯杆菌护理评分：压疮评分12分，坠床评分7分，DVT评分10分，自理能力评分0分，导管评分17分现在状况：保存尿管每小时尿量约70ml，24小时尿量约1500ml颜色淡黄澄清、保存中心静脉导管固定畅通；药品：治疗与抗感染，抑酸保胃，营养支持疗法。病危，鼻饲流质。床头抬高30度，每2小时翻身一次，双下肢压力波治疗每8小时一次。护士长王文芳：床位护士赵梦与责任护士牛慧敏已经对病人的病情以及体格检查做了具体的介绍，下面我们来说一说病人的护理问题及方法。赵梦：下面我说一下护理问题与方法（一）意识状态变化与全麻未醒有关方法：1、监测神志、瞳孔的变化及病人对外界刺激的反映。2、保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功效位。3、保持呼吸道畅通，及时吸除口鼻腔分泌物。4、防止继发性损伤：以床栏、约束带保护病人，避免坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。5、做好有关生活护理。（二）组织灌注局限性

与有效循环血量减少有关方法：1、快速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2、亲密观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3、合理调节补液速度，精确统计每小时尿量，评定组织灌注及肾功效状况。4、动态监测尿量及尿比重。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项。（三）呼吸模式的变化与使用人工气道、机械通气有关方法1、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。2、严密观察呼吸机设立的模式及参数，出现报警及解决。3、妥善固定呼吸机管道，每班严格交接气管插管的深度，做好统计，防止意外拔管的发生。4、按需吸痰，严格无菌操作，加强口腔护理，及时去除气道及口腔分泌物。5、气囊压力每4小时1次，维持压力在30cmH2O。6、加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时予以恰当的静脉输液。7、贯彻呼吸机有关性肺炎防止的各项方法，防止肺炎的发生体温过高39.10C与感染有关方法:1、加强病情观察：观察体温的热型、临床过程、随着症状及治疗效果等2、测量体温q4h、体温异常，随时测量统计。3、降温：可采用物理降温或药品降温的办法，必要时使用冰毯4、用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反映5、保持清洁与舒适：1）加强口腔护理，保持口腔清洁2）加强皮肤护理及时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥6、充足休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完毕，以确保病人有足够的休息时间。7、饮食：予以高维生素，易消化的流质或半流质饮食，提高机体抵抗力（五）水电解质紊乱：高钾血症与肠梗阻有关方法:1、严密监测生命体征的变化2、定时监测血电解质及血气的变化3、按医嘱补充对应的电解质及液体，维持酸碱平衡4、观察呼吸频率节律的变化，精确统计24小时出入量5、遵医嘱行CRRT治疗（六）潜在并发症：CRRT有效能减低的可能与参数设立不合理、监测不到位有关方法1、对的安装管路进行管路的预冲，监测正常后遵医嘱设定CRRT期间的有关参数并行CRRT治疗。2、观察TMP、△P，评定滤器凝血的状况，抗凝期间观察换患者的出血倾向。3、报警的解决：最常见的报警为极端负压值：与动脉引血不畅有关，予注射器回抽导管动脉端检查与否堵塞或者贴壁，如为贴壁，调节导管的位置即可。4、并发症的观察（1）低血压与引血（常出现在开始阶段）、脱水速度过快有关。解决方法：减慢引血速度，补液，血管活性药品的应用。（2）出血倾向：需及时调节抗凝剂的剂量或停用抗凝剂，必要时行体外抗凝。（3）内环境紊乱：需及时调节CRRT的配方，调节胰岛素的用量。（4）低温：在管道静脉端加用加温装置，予以患者取暖装置保暖。5、观察患者液体负荷的状况，根据患者的出入量及时调节液体平衡。6、结束治疗时，正常回血。拔除穿刺针后予以压迫止血；如为中心静脉置管，导管双腔均予以生理盐水脉冲式冲管，后予肝素封管。（七）潜在引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关方法：1、妥善固定各管道，并定时更换固定胶布。2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带避免意外拔管。3、半卧位或45°以上卧位，避免管道扭曲、受压、反折。4、活动时管道保存一定长度，避免牵拉滑脱。5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其畅通性。护士长王文芳：赵梦回答的较好，责任护士请你来评价一下，对于赵梦提出的护理问题及护理方法尚有要补充的吗？责任护士牛慧敏：赵梦回答的较好，但是，这个病人是腹部手术术后，我补充一点。补充一、疼痛与手术创伤有关方法：1、安置病人舒适的体位，确保肢体处在功效位置。2、遵医嘱适宜使用镇痛药。3、观察用药后的效果，用药后30分钟评定1次，至CPOT＜2分。护士长王文芳：牛慧敏补充的较好，总责任护士有要补充的吗？总责任护士陈建梅：患者入室后保存气管插管，保存测温尿管，保存中心静脉、桡动脉，并且长时间卧床，我要补充的护理问题是：补充二、有导管有关性感染的危险：与留置多根有创管道有关护理方法：1、评定引发感染的危险因素。2、进行多个操作时，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3、各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。4、监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。5、严密观察早期感染征象，发现问题及早解决，必要时留取标本做细菌培养。6、做好防止感染的各项方法，保持室内空气新鲜、环境适宜、严格控制限制探视、减少感染因素。7、加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。8、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。9、痰多且稠时，应采用方法使其咳出或吸出。10、保持皮肤清洁，经常翻身、按摩，避免皮肤破损。补充三、潜在并发症：下肢深静脉血栓与卧床有关方法：1、评定引发下肢静脉血栓的潜在因素。2、严密观察生命体征的变化，每小时统计1次。3、遵医嘱予弹力袜应用。4、遵医嘱予双下肢压力波治疗。5、注意观察肢体有无肿胀，皮温，肤色，足背动脉搏动状况。补充四、皮肤完整性受损的危险：与卧床有关方法：1、避免局部组织长久受压，协助患者2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤。2、予气垫床应用。3、骨隆突处、足踝部、臀部垫软枕4、保持患者皮肤清洁卫生，每日温水擦身最少1次以上。5、保持床单的清洁干燥、无碎屑，，潮湿及有污渍时及时更换。6、改善营养状况，增强机体抵抗力，留置胃管鼻饲饮食。护士长王文芳：陈建梅说的较好，大家尚有要补充的吗？没有，我来补充三点。补充五：腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关方法1、肠内营养前，拟定导管与否在位畅通。2、妥善固定鼻饲管，如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定面颊部；做胃或者空场造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁；患者翻身，床上活动时，避免压迫，扭曲，拖拉喂养管。在喂养管进入鼻腔或者腹壁处应做好标记，防止移位或脱出，烦躁的患者应适宜约束。3、保持导管畅通。每次喂养前后用30ml温水冲洗导管，喂养期间6-8h冲洗一次。4、选择适宜的体位[4]，经鼻胃肠管或者胃造口途径者肠内营养时，抬高床头300-450，取半卧位，避免呕吐，呛咳，误吸状况发生。经鼻肠管或空肠管造瘘口途径者可取自主卧位。灌注完毕后维持原体位20-30min，避免因体位过低食物反流发生误吸。5、及时评定胃内残留量，（每隔6-8h）评定胃内残留量，若超出500ml者暂停输注，必要时尊医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引发反流和误吸[5]。6、输注时注意营养液的浓度，速度，温度及床头高度：①浓度不能过高（＜350mOsm/l）,从低浓度度开始滴注营养液，再根据胃肠道适应程度逐步递增；②速度不能过快（开始＜40ml/h，最大不超出120ml/h）；③床头高度30-45度。补充六：潜在的营养失调低于机体需要量与营养供应不能满足身体所需有关方法：1、补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，注意速度和次序，确保准时按量补给。2、予以24小时鼻饲流质。3、肠内营养不能满足需要时开放肠外营养。4、遵医嘱定时抽血查生化指标，如有异常，及时报告医师加以纠正。补充七：潜在的VAP的可能与机械通气有关护理方法：1、妥善固定气管插管，避免牵拉2、按需吸痰，严格无菌操作3、床头抬高30-45度4、口腔护理4小时一次5、及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每七天更换1-2次，如有污染及时更换6、每日评定与否能够撤机，拔管，减少插管天数护士长王文芳：感染性休克的概念张雪：感染性休克（septicshock），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引发的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的多个细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体多个器官、系统，影响其灌注，造成组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功效障碍，甚至多器官功效衰竭。这一危重综合征即为感染性休克护士长王文芳：何谓EGDT?EGDT早期复苏目的？李晴：早期目的导向性治疗（EGDTEarlyGoal-DirectedTherapy）来源：Rivers的临床随机对照实验研究写入严重感染和感染性休克治疗指南EGDT概念:有明确的目的——提高心输出量和组织氧供为治疗目的的治疗有明确的时限——白金3小时，黄金6小时EGDT早期复苏目的:CVP:8—12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5mL/(kg·h)中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%护士长王文芳：感染性休克指南集束化治疗3小时和6小时目的？陈建梅：3小时内完毕（1）测定血乳酸（2）应用抗生素前获得培养标本（3）1小时内广谱抗生素应用（4）在低血压和/或乳酸>4mmol/L时，1小时内启动液体复苏。补液量为30ml/kg晶体液。6小时内完毕（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药品维持MAP≥65mmHg（2）仍持续动脉低血压