重症超声全方位的重症手段

作者：王小亭丁欣晁彦公近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severesepsis），感染性休克（septicshock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功效障碍综合症（MODS）等多个领域都有了较大的变化，在涉及诊疗到评定监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在快速增加。在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、精确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评定的常规工具而广泛应用。超声含有动态、实时、可重复的特点，不仅能够用于病情的诊疗和评定，还能够对多个器官，多个环节进行动态监测，得到某些其它监测手段不能得到的重要监测和评定数据，为重症病人的治疗调节提供及时、精确的指导。重症超声重在重症

重症超声重要能够用于重症病人的循环、呼吸监测与评定。循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏批示持续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出某些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的因素需要医生自己判断。而结合重症超声则能够直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功效还是舒张功效出现了问题；同时，重症超声还能够告诉医师患者与否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻解决的征象，此时与否需要扩容补液，能够即可为下一步治疗提供方向。呼吸方面，传统方式下，重症病人与否发愤怒胸、胸水、肺水肿和肺实变、不张等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等环节。而有了重症超声后，前一分钟感到病人状况变化，临床医生立刻在床旁应用超声评定病人，超声会及时直观告诉医生，病人与否有气胸、肺水肿，甚至与否有肺间质性病变，减少了判断时间，避免了可能的判断失误。而在器官灌注层面，涉及心脑肾等重要器官均能够通过超声进行监测，另外还能够通过超声对微循环直接床旁评定，从而使其成为连接大循环氧输送与器官功效之间的桥梁。另外，在某些重症患者救治技术方面，例如血管内导管的置入，气管插管与气管切开的引导及评定，超声技术的引入使其变得更为精确而安全。使用超声引导技术能够明显减少中心静脉置管失败和并发症的发生率这一点早已得到研究的证明，有了超声的引导后，经皮气管切开的成功率也得到了明显的提高。

超声技术本身的快速发展首先使重症病人的评定监测更加方便直观和精确，但如果没有重症理念的深刻理解和对病人病情变化的细微观察和思考，超声技术就只能是技术的进步；另首先，重症本身专业特色正在影响着超声应用的变化与发展，由于重症的特色是病人的瞬息的多系统多器官性损害，需要超声技术的快速和有机整合，因此重症超声重在重症，重于超声技术本身。

二.

重症超声之全方位

随着认识的不停进一步，血流动力学的概念早已不仅限于循环的领域，并且进一步到了重症患者的循环，呼吸，器官功效支持，感染控制等各个方面。重症患者起病急，变化快，低血压、低氧、呼吸窘迫，心跳骤停，多个各样紧急状况均需要在床旁进行实时地评价。1.

循环系统：

在全部的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一种能够从形态与功效两个方面提供循环系统有关信息的工具。对于血流动力学受累的患者而言，拟定其病理生理的类型对于改善其预后至关重要，因此，心脏超声已经逐步成为重症患者血流动力学监测的一种里程碑式的工具。重症超声能够从构造到功效，从收缩到舒张功效，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功效进行全方位的评价。通过获得实时的图像，心脏超声能够快速有效地获得患者循环衰竭的病理生理信息。对于心源性休克是如此，对于可能包含多个休克机制的感染性休克更为如此。而通过对血流动力学的诸多要素进行评定，心脏超声已经能够整合进入对休克患者血流动力学的监测与治疗中。

容量反映性的评价

在很长的一段时间内，容量负荷实验是用来判断患者与否需要扩容的重要手段。但由于仅有约为半数的复苏后的患者会对容量有反映，并且容量过负荷可能会造成机械通气时间延长，甚至影响预后的后果，因此，基于心肺互有关系的某些动态指标逐步被用于评价患者的容量反映性。在机械通气耐受良好的患者中，上腔静脉（superior

vena

cava,

SVC）的塌陷指数能够作为评定容量状态的一种指标。塌陷指数能够通过呼气相SVC的最大值减去吸气相SVC的最小值的差值除以SVC的最大值进行计算。在用经食道超声进行测量时，容量有反映与无反映的临界值为36％。而对于不能行经食道超声检查的患者，经胸心脏超声也能够用于评价患者与否存爱容量反映性。另外，也能够对剑突下平面的下腔静脉（inferior

vena

cava,

IVC）的扩张指数进行评定，扩张指数的计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反映性也越好。

而对于自主呼吸的患者而言，腔静脉的变异度用于评价患者的容量状态作用有限。在这种状况下，普通会采用被动抬腿实验（PLR）对容量反映性进行评定，而这需要对操作前后的左室心搏量进行测量，而这能够通过心脏超声方便的获得。

左室收缩功效的评定

尽管有诸多参数能够用来评价左室的收缩功效，但是有研究表明，通过培训的重症医师仅仅通过目测（eye-balling）即能够判断左室收缩功效是严重克制，轻度克制还是正常。测量时，左室射血分数（LVEF）常会被用来评定左室的收缩功效，而LVEF能够分别在胸骨旁长轴和短轴平面进行测量。有研究报道，在感染性休克的患者中，左室收缩面积分数（LVFAC）与左室射血分数亲密有关，也能够用于左室收缩功效的判断。

休克有关的左室功效异常重要体现为两种不同的血流动力学特点。第一种即为心源性休克，这种状况下，左室充盈压升高。当出现左室扩张时，表明左室存在慢性损伤，常见于慢性心肌疾病，而当没有左室扩张的体现时，普通提示急性损伤，例如暴发性心肌炎，急性心肌梗塞或者药品中毒等状况。第二种重要体现为脓毒性心肌病，这种状况下，临床体现与前者明显不同，但仍含有较为明显的特性：左室充盈压正常或减少，左室收缩弥漫性削弱，没有明显的左室扩张。故意思的是，在通过去甲肾上腺素改善了左室的后负荷后，再次进行超声检查有助于医生进一步明确这种类型的左室收缩功效障碍。

右室收缩功效的评定

在重症患者中，右室收缩功效障碍重要是由右室缺血或者右室后负荷的急性升高引发的，后者在机械通气的患者中经常出现，体现为急性肺心病（ACP）。ACP不仅出现于肺栓塞时，ARDS或者感染的患者中也经常出现，重要体现为右室功效的障碍，从而造成休克。如果不存在右室的扩张则意味着没有休克有关的右室功效障碍。因此，需要首先对右室大小进行评定，普通我们将四腔平面中右心室与左心室的比值不不大于作为判断右室扩张的根据。另首先，需要评定与否存在室间隔的矛盾运动，收缩期室间隔的矛盾运动普通为右室后负荷过高的体现。另外，由于ACP会受到呼吸的影响，在变化呼吸支持的条件后，也应当对右室功效进行评定。

左室舒张功效的评定

在某些状况下，对左室舒张功效的评定也相称重要。左室舒张功效重要在二尖瓣水平进行测量。左室舒张功效障碍重要见于两种状况，感染和脱机。在感染时，近期有文献表明，这种舒张功效的障碍能够作为预后不佳的独立有关因素。而在脱机时出现的左室舒张功效障碍可能会造成脱机过程的失败。

2.呼吸系统：从诊疗到指导治疗

呼吸困难是重症病人呼吸循环受累的共同体现，是影响重症病人预后的独立危险因素。重症病人常见的肺部病变涉及：肺水肿（心源性、容量过负荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、气胸及COPD急性恶化等；肺部超声是近年来发展进步的评定监测肺部变化指导滴定治疗的有效工具，尽管很数年来超声均由于超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅仅被认为仅能用于检查胸腔积液和胸壁表面的包块。但近年来，肺部超声被认为能够敏感的监测肺部的变化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像精确诊疗肺部疾病，特别在急诊和重症场合尤为有用；超声在评定肺泡受损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常精确。因此，肺部超声经常应用于三方面：间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部状况从正常到气胸、胸水、肺渗出变化、实变与不张均可被肺部超声识别。并且世界重症超声联盟（WINFOCUS)组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词和技术进行原则化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见。再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。

在过去的25年中，肺部影像特别CT变化了对ARDS的认知。肺部病变含有多样性的特点，而在治疗过程中肺泡复张、过复张、不同PEEP诱导的肺部气化的变化既往经常只能通过CT进行评定，临床难以进行广泛应用。而现在肺部影像手段已经从仅仅的肺部病理生理诊疗工具发展成床旁监测技术，而肺部超声在床旁即可提供良好的评定监测。已有研究证明，肺水的半定量B线评分能够用于精确地对肺水的状况进行评定，并且与CT的成果有着良好的有关性。同时，肺部超声也能够用于监测评定机械通气的设立与肺部病变的有关性，最新的研究显示，运用超声指导最适PEEP的滴定与P-V曲线的低位拐点法相比有关性较好，仅略高于低位拐点法，这为指导ARDS的治疗提供了一条新的思路。肺部超声将来的研究将更加着眼于对ARDS的认知与评价，对液体以及循环治疗的监测与评定，从而增进临床预后的改善。

3.重要器官脏器的评定

多系统多器官损害是重症患者的特点，在损害发生的过程中各器官、各系统互有关系亲密，互相影响，互相增进病情变化。休克能够引发ARDS，而ARDS又能够引发肾脏等肺外脏器的损害；液体复苏是休克治疗的重要环节，但容量过负荷也会对于呼吸，肾脏等重要器官造成影响。重症超声不仅能够同一时间评定循环与呼吸的变化，同时能够监测器官灌注的变化，并且能够动态的重复进行，进而精确指导治疗，滴定治疗。

肾脏既是重症病人的常见受损器官，也是休克低灌注，脓毒血症乃至感染性休克时全身受累的前哨器官。因此在重症病人中，监测肾脏灌注的变化不仅有助于评定肾脏本身的灌注，尚有助于评定整体的器官灌注状态，肾脏超声除了发现肾脏肿大以外，还能够发现肾动脉的阻力指数增加，据此能够评定肾脏损伤的严重程度。研究证明，这种变化在损伤的发生期和恢复期均早于肌酐的变化，较肌酐更为敏感。

应用超声造影技术能够使得血管构造显影，运用特殊的影像模式或软件能够监测毛细血管水平的微循环状况，从而使得超声的监测能够涵盖微血管及微循环水平，对肾脏、心肌、肝脏等器官的血流状况进行定量分析。

心肌本身也是重症患者经常受累的器官之一。心肌的超声造影不仅能够观察心肌的灌注，监测心肌在重症发生发展过程中对应的变化，尚有助于鉴别心肌缺血与心肌顿抑，而有关脓毒症时心肌灌注变化的超声造影研究非常含有吸引力。

近年来超声造影剂稳定而安全，涉及对于重症病人，但对于重症病人涉及肾脏灌注在内的器官灌注监测仍然停留在科研水平，期待将来成为抱负的床旁全方位监测肾脏器官灌注的工具。

4.重症超声的流程化进程

由于超声含有能够同时评定多个器官的特点，越来越多的学者开始着眼于将重症超声的监测评定与疾病的临床特点相结合，制订出诸多以重症超声为基础的流程化方案。针对心跳骤停患者的FEEL（Focused

echocardiographic

evaluation

in

life

support）方案能够快速有效的判断心跳骤停的因素并变化治疗方向。而针对休克的评定与治疗，RUSH（Rapid

Ultrasound

in

Shock）方案，FALLS（the

fluid

administration

limited

by

lung

sonography

protocol）方案以及针对创伤患者的BEAT（Bedside

Echocardiographic

Assessment

in

Trauma）方案能够有效的对于休克类型的判断以及治疗的方向与程度提供有力的信息。另外，评定创伤患者腹腔出血的FAST（Focused

Assessment

with

Sonography

in

Trauma）方案，呼吸困难评定的BLUE（Bedside

Lung

Ultrasound

in

Emergency）方案均能快速有效地为诊疗提供信息，指导下一步治疗。这些流程与方案充足体现了重症超声全方位覆盖的特点，将心脏超声，肺部超声，肾脏超声等等手段进行了有机整合，使得重症超声在临床上的应用更加方便快捷。另外，流程化的发展也有助于重症超声的培训与推广，是将来继续推动的方向。但是现在的流程众多，如何对其进行优化，从中筛选出操作简朴，依从性高的流程仍然是重症超声流程化进一步发展所需解决的问题。

5

重症病人救治的可视武器

重症病人的救治里离不开更多的有创操作，其中含有典范色彩的就是血管导管的置入和气管插管与气切。中心静脉和外周静脉以及动脉导管的置入均可应用超声