肾脏内科慢性肾小球肾炎诊疗常规

肾脏内科慢性肾小球肾炎诊疗常规慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)即慢性肾炎，是指由不同因素、不同病理所构成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展慢，症状可轻可重。其基本体现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿及不同程度的肾功效损害。【病因】慢性肾炎的病因大多不明。部分为急性链球菌感染后迁延1年以上所致，大部分则与急性肾炎无关，而是因其病理类型决定了病情的迁延发展，起病即属慢性肾炎。【诊疗】(一)临床体现1.水肿多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿，普通无体腔积液。2.高血压多为持续中档度的血压增高，特别以舒张压增高最明显。常伴有眼底视网膜动脉变细、迂曲和动、静脉交叉压迫的现象，少数可见絮状渗出物和(或)出血。3.蛋白尿尿蛋白定量常在1～3g／24h。4.血尿为肾小球性血尿，尚可出现肉眼血尿。多见于以增生性或局灶硬化性为重要病理变化者。5.肾功效损害为慢性进行性损害，进展速度与病理类型有关，也与治疗状况和加速病情发展的许多因素(如感染、劳累、血压增高)有关。(二)实验室检查1.血常规变化不明显，肾功效不全者可见正色素红细胞性贫血，白细胞计数多正常。2.尿常规尿蛋白可轻至中度增高，尿沉渣可见红细胞增多和管型。3.肾功效病变早期BUN和Scr可在正常范畴，随着病情发展BUN、Scr可有不同程度的增高。4.血清补体C3始终正常，或持续减少8周以上不能恢复。(三)特殊检查B超早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内构造紊乱。(四)诊疗原则1.有蛋白尿、水肿，间或有血尿、高血压和肾功效损害。2.病程持续达1年以上。3.除外继发性和遗传性肾炎。(五)鉴别诊疗1.高血压病肾损害(1)先有长久持续性高血压，然后出现肾损害。(2)临床上肾小管功效损害(尿浓缩功效减退)较肾小球功效损害早。(3)尿变化轻微，尿蛋白微量最少量，可见少量红细胞及管型。(4)常伴有高血压的心、脑并发症。2.慢性肾盂肾炎(1)女性多见。(2)常有重复尿路感染的病史。(3)肾功效损害以肾小管损害为主，氮质血症进展缓慢。(4)影像学检查可见双肾非对称性损害。3.其它尚需与狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、痛风肾病、糖尿病肾小球硬化症、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变性等疾病鉴别。【治疗】慢性肾炎的治疗以延缓肾功效的恶化、改善或缓和临床症状、防治严重并发症为重要宗旨。具体方法以下所述。(一)控制蛋白摄入1.肾功效不全者应当根据肾功效减退的程度控制蛋白摄入量，普通限制在0.6g／(kg•2.肾功效代偿者可略放宽蛋白人量，但不适宜＞1.0g在低蛋白饮食时，可适宜增加糖类，同时适宜辅以开同(ketosteril)或肾必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸的局限性，满足机体的基本能量需求，避免负氮平衡。(二)主动控制高血压慢性肾炎时，剩余的和有病变的肾单位处在代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑会加重这种病变，造成肾小球进行性损害，故应主动控制高血压。惯用的降压药品有：1.血管紧张素转化酶克制剂(ACEI)在减少全身性高血压的同时，可减少肾小球内压，减少蛋白尿，克制系膜细胞增生和细胞外基质的堆积，以减轻肾小球硬化，延缓肾功效衰竭的进展。惯用的ACEI的口服制剂有：(1)卡托普利(captopril)12.5～25mg，每日l～3次。(2)依那普利(enalapril)l0mg，每日1次。(3)贝那普利(benazepril)10mg，每日1次。(4)培朵普利(perindopril)4mg，每日1次。(5)西拉普利(eilazapril)2.5mg，每日1次。应用中应注意避免高钾血症，有肾功效不全者如Scr＞2～4mg／dl(188～376mmol／L)应禁用这类药品。2.钙离子拮抗药含有与ACEI十分类似的延缓肾功效衰竭的作用，但无减少蛋白尿的作用。另外钙离子拮抗药能减少氧消耗，抗血小板聚集，通过细胞膜效应减少钙离子在间质沉积和细胞膜过分氧化，以达成减轻肾脏损伤及稳定肾功效的作用。常选用长效钙拮抗药：(1)氨氯地平(amlodipine)5～l0mg，每日1～2次。(2)硝苯地平(nifedipine)30～60mg，每日1次。(3)尼卡地平(nicardipin)40mg，每日1～2次。(4)尼群地平(nitrendipine)20mg，每日1～2次。(5)非洛地平(felodipine)5～l0mg，每日1～2次。3.β受体阻滞药对肾素依赖性高血压有较好的疗效，可减少肾素作用，即使该类药品能减少心输出量，但不影响肾血流量和肾小球滤过率。应当注意，某些β受体阻滞药，如阿替洛尔和萘羟心安，脂溶性低，自肾脏排泄，故肾功效不全时应调节剂量和延长用药时间。临床惯用：(1)比索洛尔(bisoprolo1)2.5mg，每日1～2次。(2)美托洛尔(metoprolo1)12.5～25mg，每日2次。4.α受体阻滞药对小动脉和小静脉都有扩张作用。其重要不良反映为直立性低血压，故应小剂量开始逐步增至治疗剂量。哌唑嗪0.5～2mg，每日两次。5.利尿药对有明显水钠潴留或使用ACEI者可加用利尿药，以加强降压效果，但应注意电解质紊乱、高凝状态出现和加重高脂血症。根据患者具体状况，上述各类降压药可单用，亦可两种以上联合应用。(三)抗凝血药和血小板解聚药品抗凝血药和血小板解聚药品，对某些类型的肾炎(如IgA肾病)有良好的稳定肾功效和减轻肾脏病理损伤的作用。对有明确高凝状态和易发生高凝状态的病理类型，如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾小球肾炎可长时间应用。(四)其它1.避免感染、劳累等加重病情的因素。2.慎用或免用肾毒性和诱发肾损伤的药品，如氨基糖苷类抗生素、磺胺药及非类固醇类消炎药等。3.对伴有高脂血症、高血糖、高尿酸血