心肌梗死后心衰病例分享

病例分析分享人：病例特点患者郭某某，男性，58岁，农民主诉：突发胸痛4小时。患者上午09：00干活时突发胸痛，位于心前区，闷痛感，呈持续性，伴大汗淋漓，伴有气短、乏力，伴有恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热。就诊于当地卫生院，建议尽早住院治疗，家属驾车来院，11：36到达我院，11：40首份心电图示窦性心律，I、AVL、V1-V6ST段弓背向上抬高，11：52抽血POCT检验，诊断急性ST段抬高型心肌梗死，11：47口服拜阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，12：15经胸痛中心绿色通道行急诊冠脉造影示LAD、LCX闭塞，术中12：24导丝通过，于LAD植入支架1枚，LCX行PTCA治疗，12：54结束手术，患者术中出现急性左心衰，给予无创呼吸机辅助通气后送入CCU病房。病例特点既往否认高血压病史、糖尿病等慢性疾病史否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：出生地：山东日照，外地久居史：无。无疫水、疫源接触史。毒物接触史：无。生活：规律。吸烟史：30年，平均10支/日。饮酒史：无。婚育史，家族史：无特殊。既往、个人、家族史病例特点入院体查查体：T36.1℃，P120次/分，R20次/分，BP132/103mmHg神志清，面容与表情烦躁，全身湿冷，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，心界正常，心律齐整，心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。病例特点入院后辅助检查POCT：TnI0.31mg/L，NT-proBNP1770ng/ml，D-dimer0.367mg/L。胸痛检验项目：血常规：白细胞7.65×10^9/L，红细胞

5.18×10^9/L，血红蛋白156g/L，血小板240×10^9/L，中性粒细胞数5.88×10^9/L；肾功能+电解质：肌酐48μmol/L，尿素氮6.7mmol/L，尿酸286μmol/L，钾4.4mmol/L

，钠145mmol/L，氯105mmol/L。心电图：窦性心律，I、AVL、V1-V6ST段弓背向上抬高。入院后完成辅助检查入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁、高侧壁）

心功能IV级（Killip分级）手术记录：局麻下行冠状动脉造影术，患者憋喘貌，考虑急性心衰发作，给与吗啡、呋塞米静推，持续无创呼吸机辅助通气。造影示：右冠优势型，左前降支自近端完全闭塞，血流0级，左回旋支粗大钝缘支次全闭塞，血流1级，右冠状动脉中段及远段可见弥漫性长病变，最重处狭窄约50%。考虑本次“罪犯血管”为左前降支，遂于LAD狭窄处植入支架1枚，于LCX狭窄处行球囊扩张治疗，复测血流均为3级。治

疗

过

程7.29

治

疗

过

程7.29术后入CCU拜阿司匹林100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn无创呼吸机辅助通气治

疗

过

程7.29-7.31CCUhsTnICK-MB肌红蛋白BNPBP心率7.29＞26.224＞291.001927.30＞26.224＞291.0096/64100-1107.3192/58105治

疗

过

程8.1病情变化

患者上午10：00左右突发呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。查体：血压138/78mmHg，心率138次/分，血氧饱和度波动在60%-92%之间，双肺呼吸音粗，可闻及满肺干湿性啰音，给予吗啡、喘定、呋塞米、托拉塞米、异舒吉、胺碘酮、右美托咪定等药物，症状不能缓解，经家属同意，给予经口气管插管后转入ICU继续治疗。治

疗

过

程8.1转入ICU上午：

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，气管内可吸出大量粉红色泡沫痰，氧浓度100%，血氧饱和度85%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。下午：氧浓度80%，血氧饱和度96%

多巴胺、去甲肾上腺素------血压110/80mmHg

胺碘酮------心率80-100次/分出现发热38.1℃，痰液增多，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。治

疗

过

程8.2ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度70%，血氧饱和度97%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

多巴胺、去甲肾上腺素------血压110/80mmHg

甲功五项提示甲亢，停胺碘酮，给予艾司洛尔控制心率------心率80-100次/分治

疗

过

程8.3ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度60%，血氧饱和度97%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

多巴胺、去甲肾上腺素------血压110/80mmHg

艾司洛尔控制心率------心率80-100次/分患者下午再次出现发热，体温38.6℃，考虑感染加重，升级抗生素为亚胺培南西司他丁。心脏彩超：LVEF26%，左室壁节段性运动异常，左房大，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流。hsTnICK-MB肌红蛋白BNP8.37.85354.50787.1487治

疗

过

程8.4ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度50%，血氧饱和度97%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲肾上腺素------血压110/80mmHg

艾司洛尔控制心率------心率80-100次/分白蛋白31.6g/L，加肠内营养混悬液加强营养支持。hsTnICK-MB肌红蛋白BNP8.44.60091.80131.51041治

疗

过

程8.6ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度45%，血氧饱和度98%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲肾上腺素------血压110/70mmHg

艾司洛尔控制心率------心率70-90次/分心脏彩超：LVEF37%，左室壁节段性运动异常，左心大，二尖瓣中量反流，主动脉瓣、三尖瓣少量反流。hsTnICK-MB肌红蛋白BNP8.61.46852.0040.8613治

疗

过

程8.7ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度40%，血氧饱和度98%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲肾上腺素------血压110/70mmHg

艾司洛尔控制心率------心率70-90次/分血培养：人葡萄球菌人亚种，多重耐药菌，且对苯唑西林耐药，加用万古霉素加强抗感染治疗。治

疗

过

程8.8ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度40%，血氧饱和度98%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲肾上腺素------血压110/70mmHg

艾司洛尔控制心率------心率70-90次/分心脏彩超：LVEF40%，左室壁节段性运动异常，左心大，二尖瓣、三尖瓣少量反流。今日停镇静药物，神志清后给予脱机锻炼，仅10分钟后即出现心率明显升高，最高至180次/分，呼吸频率增快。hsTnICK-MB肌红蛋白BNP8.80.63902.9034.4544治

疗

过

程8.10ICU

患者镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度40%，血氧饱和度98%。血气分析：PH7.20，PaCO253mmHg，PaO261mmHg。

去甲肾上腺素------血压110/70mmHg

艾司洛尔控制心率------心率70-90次/分今日脱机10分钟后仍然出现心率、