胆道梗阻课件

恶性肿瘤梗阻性黄疸的影像改变

潘德超恶性肿瘤梗阻性黄疸：是指恶性肿瘤直接侵犯，或压迫肝外胆道，致胆汁排出受阻，根据恶性肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位，可分为低位胆道梗阻和高位胆道梗阻，低位胆道梗阻是指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，包括胰头癌，胆总管末端癌，及壶腹癌等。局部起源于壶腹附近的十二指肠癌，及淋巴瘤也可引起低位梗阻。高位胆道梗阻主要指高位胆管癌，即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻，肝门部胆管癌又称Klatstin瘤。胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。胆管腔内的病变管腔狭窄肝内外胆管扩张管腔外病变压迫对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑：第一，有无胆道梗阻存在；第二，胆道梗阻的部位〔即定位诊断〕；第三，胆管梗阻的原因〔即定性诊断〕。胆道梗阻的判断

一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张

可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张

表现为条状、分支状或圆点状的水样低信号边界清楚，无强化。肝外胆管〔包括肝总管及胆总管〕直径在7~9mm时，可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无肝外胆管扩张。大于9mm时，即有肝外胆管扩张。局限性肝内胆管扩张——肝管或肝内胆管大分支阻塞肝内左右肝管扩张，胆总管正常——肝门部梗阻胆囊扩张，胆总管正常——胆囊管阻塞胆总管和胰管均扩张——壶腹部阻塞梗阻平面的判断

梗阻程度

Ÿ

轻度：扩张肝内胆管仅限于近肝门区内带，肝管直径小于10mmŸ

中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径10mm~15mmŸ

重度：扩张肝内胆管达肝实质外带，肝管直径大于15mm形态

枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细

残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细

软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲枯枝征软藤征

良恶性鉴别

良性梗阻恶性梗阻病因炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻扩张程度轻度—中度中度—重度形态枯枝状或残根征软藤状扩张比例肝外扩张比肝内明显肝内外一致阻塞程度多不完全多较完全狭窄形态逐渐变细的狭窄不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄胆管癌〔CancerofBiliaryDuct〕肝内〔左叶多见〕胆管癌肝门区胆总管其中以肝门区左右肝管集合处最多见，约占50%。病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性黄疸。

影像表现：Ÿ肝内外胆管扩张的部位、形态及程度。Ÿ在MRCP和PTC造影上可见扩张的胆管形态及程度，同时可见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规那么形。

图1:

CT平扫,肝左叶内侧段内一规那么低密度占位(箭头),远侧胆管扩张(箭号)。

图3:冠状像,示肿瘤发生于肝左叶肝管内,远侧肝管分支扩张。晚期胆总管癌胆道梗阻严重黄疸

〔肿瘤同时压迫左右胆管〕DSA胆囊癌〔CarcinomaofGallbladder〕原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。影像表现：Ÿ

胆囊癌的直接征象

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腔内肿块型多表现为胆囊腔内等高密度肿块；囊壁增厚型多表现为胆囊壁局灶性或弥漫性增厚；浸润生长型多表现为等低密度混杂病灶，少数患者见高密度；混合型兼有以上三型中二型或三型的表现。增强扫描表现多种多样，从不强化、轻度强化到明显强化；强化形式不一，从斑片样强化、环形强化到均匀强化。

胆囊癌的间接征象

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胆囊癌的间接征象对诊断很有帮助。邻近局部的肝脏侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，为最常见的间接征象。常见有胆道系统的扩张，阻塞部位常位于肝门附近。其他间接征象尚有胆囊结石，腹水及邻近结构的侵犯或转移。

图1浸润型胆囊癌。胆囊增大，邻近肝脏可见略低密度浸润

图2腔内肿块型胆囊癌。胆囊增大，可见多个腔内肿块，大小不一，呈略高密度

图3囊壁增厚型胆囊癌。胆囊壁呈不规那么增厚，有不均匀环形强化。

图4混合型胆囊癌。胰腺癌〔PancreaticCarcinoma〕影像表现：1、肿块轮廓不规那么，与正常胰腺分界不清。2、动态增强早期肿瘤强化不明显，而正常胰腺组织强化，二者形成明显比照，增强扫描中后期肿瘤的强化表现各异。总体上大肿瘤保持低信号。3、胰头癌还可出现双管征〔胆管和胰管扩张〕。4、肿瘤侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等。另外，恶性肿瘤梗阻性黄疸的原因还有壶腹癌、十二指肠乳头癌、肝癌、转移的淋巴结及周围肿瘤压迫等各种原因!总结:胆道梗阻的影像诊断要结合多种影像资料，取长补短，综合分析，才能得出较准确的结论。检查方法的选择:１当然首选超声〔经济方便快捷〕．２ＣＴ，对胆管扩张的程度一般都能得出较准确的结论。3MRI、MRCP优点无创，可得到类似造影的三维图像。4PTC