清华附中12.29钢筋体系坍塌事故案例分析

清华附中12·29钢筋体系坍塌事故案例分析

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案例概况2伦理问题3伦理分析4解决方案5总结启示案例概况2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。伦理问题事故发生过程中涉及到的伦理问题●2014年7月，北京建一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施方方案》，经监理单位审批同意后,项目部末向劳务单位进行方案交底。2014年10月，与安阳诚成劳务公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》,未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。●2014年12月28日下午,劳务队长张焕良安排塔吊班组向上层钢筋网上方吊运钢筋，共计吊运24捆，未按照标准堆放物料，导致超重。●2014年12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。8时20分许,筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间，作业人员未与现场监理人员进行沟通，直接进行作业。伦理分析伦理分析直接原因1、未按照方案要求堆放物料。施工时违反方案规定,将整捆钢筋直接堆放在上层钢筋网上，堆料过多，且局部过于集中,致使基础底板钢筋整体坍塌。2、未按照方案要求制作和布置马凳。未按方案规定的32mm钢筋直径加工马凳，未按规定的1m间距布置马凳,导致马凳承载力下降。3、马凳及马凳间无有效的支撑。马凳与基础底板上、下层钢筋网末形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。4、施工现场管理缺失。技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位,施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。伦理分析间接原因1、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。2、经营管理混乱。北京建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段,涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。3、监理不到位。4、行业管理部门监督检查不到位。根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。伦理分析➢一是:总包单位被追刑责或建议追刑责的人员为公司、分公司、项目的负责人和分管领导，包括公司总经理、分公司经理、生产副经理、项目经理;以及事故直接责任人，包括项目施工员、生产经理、总工等。安全员因监督检查不到位被给予“开除”处分。➢三是:公司法定代表人被处罚款、撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。公司被处罚款、吊销其安全生产许可证、吊销房屋建筑工程施工总承包壹级资质。该处罚预示盲企业主负责人职业生涯的结束、企业生存的终止。➢二是:集团总部、公司、分公司三个层级的安全、质量、技术、经营等部门负责人及分管领导，被处党纪、行政处罚处分(记大过、撤职、开除等)。伦理分析在建楼体坍塌这样的安全事故，对于相关管理者来说，应当将公共安全意识置于事发之前，防患于未然。在生产之前及后面的过程中，要提前防范可能发生的各种意外事故，保证人民群众生命财产安全。此次事故发生在学校，若建成后投入使用，对于学生生命安全是个威胁，容易造成社会恐慌。钢筋体系倒塌后容易对环境造成污染，建筑过程中会产生很多建筑垃圾，这些建筑垃圾会进入土壤，通过雨水、地表径流进入水体中，对人类身体健康造成危害。政府应对建设施工项目的备案、施工等制度更为全面，定期开展安全排查，防止意外事故发生。亡羊补牢不如防患于未然解决方案工程事故发生的可能性无法避免，但我们可以尽可能的降低，作为工程人员，必须对施工过程严格把控，将施工过程中可能发生的事故隐患考虑进来，减少事故发生的可能性。一、技术上牢牢把关，遵循基本建设程序、严格按规程施工。二、施工物料牢牢把关，避免因建筑材料劣质而发生工程事故。三、施工管理上牢牢把关，在项目的审批、验收检验等阶段，严格按照要求。在建设过程中，政府、企业、施工单位应该联合建立完善的制度机构，保质保量的完成施工工作，加强对施工人员自身的安全教育，加强现场安全监督工作。总结启示一、提高事故防范心北京建工一建公司被吊销资质证书、吊销安全生产许可证企业已经无法生存。总包单位9人被追刑责,包括公司、分公司、项目主要负责人、分管领导、项目直接责任人，判刑最高达6年,最低3年6个月。12人受到党纪、政纪、行政处分，其中公司负责人被处以撤职、且终身不得担任主要负责人。总结启示二、一岗双责不是一句口号从追责范围看，纵向涉及到项目、分公司、公司、集团总部四个层级,横向涉及到工程、技术、安全、经营多个业务系统及对应的分管领导分管领导。从事故原因看，技术系统末交底，未通过巡查发现施工与方案不一致，工程系统未按方案组织施工，工程、技术系统负直接管理责任。安全系统教育、检查不到位，未能及时发现和制止现场的违章、违规，负监督管理责任。从责任追究看,被追刑责的除负责人及分管领导外，均为工程、技术系统的人员且在法院判决中被认定为事故直接责任人。从以上分析可以看出,要保证安全,需要各层级、各岗位履行好各自安全职责。安全监督必不可少，但不能完全依赖监督,更需要各级直接责任部门