肺结核病人报告转诊和追踪培训

肺结核病人报告、转诊和追踪培训1编辑ppt绪论结核病在世界范围内仍然是一个需要重点控制的传染病，我国的结核病疫情也相当严重。2编辑ppt本课程目的

了解目前国内外结核病疫情了解DOTS的概念及我国的NTP政策了解肺结核病人报告、转诊及追踪的概念了解病人发现在结核病控制中的重要意义掌握医疗机构病人发现的方法及过程掌握医疗机构中各科室在病人发现工作中的职责与任务掌握结核病人发现后的转诊流程掌握结核病报告的方法及内容了解医疗机构与结防机构的协调机制了解国家目前有关结核病控制的相关政策3编辑ppt

全球及我国结核病疫情

〔一〕全球结核病疫情世界卫生组织〔WHO〕估计全球约有1/3人口已感染了结核菌，约为20亿。兴旺国家80%的感染人口年龄在50岁以上，而开展中国家的感染人口年龄75%在50岁以下。全球每年新发结核病患者880万例，其中传染性结核病患者390万例。每年因结核病死亡的患者约170万人。面对全球结核病疫情日趋严重的局面，世界卫生组织已将结核病列为重点控制的传染病之一。4编辑ppt〔二〕我国结核病疫情我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位。世界卫生组织在2004年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的首位。可以说，我国结核病疫情到了一个相当严重的程度，根据2000年流行病学调查的结果，我国的结核病疫情具体表现为6“多〞：5编辑ppt感染人数多：全国有多达5.5亿的人口感染过结核菌，约占全国人口的45％，明显高出全球平均感染水平；患病人数多：全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为367／10万和122／10万，有活动性肺结核患者约450万，其中传染性肺结核患者约150万；新发患者多：全国每年新发生活动性肺结核患者约130万，其中传染性肺结核病人60万例；死亡人数多：全国每年约有13万人死于结核病；农村患者多：全国约80％的结核病患者集中在农村，而且主要在经济不兴旺的中西部地区；耐药患者多：全国结核病耐药率高达28％。近年来，农村人口大量涌进城市，流动人口中的结核病疫情严重，导致了城市结核病疫情的上升。艾滋病毒感染/艾滋病人(HIV/AIDS)的不断增加对结核病疫情控制也是一个严重的挑战。6编辑pptDOTS策略、NTP及相关政策中国结核病防治规划〔NTP〕根据我国结核病疫情的严重性和结核病防治工作的实际情况，2000年国务院决定下发?2001～2021年全国结核病防治规划?(以下简称?规划?，NTP)，并每年投入了大量经费用于全国结核病防治工作。7编辑ppt?规划?的目的为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会开展。8编辑ppt?规划?的指导原那么政府负责、部门合作、社会参与，共同做好结核病防治工作。实行分类指导，对西部地区和贫困人群给予重点帮助。坚持“预防为主，防治结合〞的方针，积极发现和治疗传染性肺结核病患者。全面实施现代结核病控制策略，落实肺结核病患者的归口管理和督导治疗。实行肺结核病治疗费用"收、减、免"政策。对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗。9编辑ppt我国政府承诺2005年底要到达的目标DOTS覆盖率达100%；新发涂阳病人发现率达70%；涂阳病人治愈率达85%。10编辑pptDOTS策略的内涵世界卫生组织于1993年宣布全球处于结核病紧急状态，发动和要求各国政府大力加强结核病的控制工作以遏制这次结核病危机。1994年WHO提出了有效控制结核病的框架，把DOTS〔directlyobservedtreatment,short-course,DOTS〕作为全球结核病控制策略，并提出了DOTS策略的5项要素:政府对国家结核病控制规划的政治、财政和工作能力承诺,以保证结核病控制措施的落实；对所有肺结核病症可疑者使用痰涂片检查，发现传染性肺结核病人；对痰涂片阳性的肺结核病人，采用标准短程化学疗法方案免费治疗，必须实施全程或至少在疗程的前两个月由医务人员直接面视下督导化疗；定期供给高质量的抗结核药物；建立和执行标准的登记报告信息系统，定期对规划进行督导和监测。11编辑pptDOTS策略的应用及其成效世界银行贷款传染病与地方病控制工程〔简称卫Ⅴ工程〕的成效1992起，我国在人口总数约占全国人口的一半(5.6亿)的广东、湖南、湖北、甘肃、四川、宁夏、新疆等13个省、市、自治区实施了现代结核病控制策略(DOTS)。工程期间免费检查了9077319例可疑肺结核病症者，发现、登记2047649例肺结核病人，其中传染性肺结核病人1460779例，接受免费治疗病人达1623775例。根据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果，1990年至2000年，工程地区涂阳患病率〔标化〕下降幅度为44.4%，年均递降率为5.7%，而非工程地区下降幅度为12.3%，年均递降率仅为1.3%。12编辑pptDOTS策略的优势及存在的问题现代结核病策略之所以能显著改善结核病疫情，主要是抓住了传染源的治疗管理这个关键环节，集中人力、物力和财力以确保结核病人坚持合理规律地完成全疗程的化学治疗，实践证明DOTS是保证规律用药的最好措施。一系列研究显示，合理规律的化疗可以使更多的病人痊愈而防止死亡，而加强化疗的管理那么可以大大减少慢性传染性病例的发生〔表2〕。13编辑ppt表2排菌病人的预后管理情况年代地区观察期结果死亡（%）慢性病例（%）痊愈（%）无化疗1919美国4年53.425.021.6化疗时无管理1968南韩2年11.126.062.9化疗时有管理1995北京2年3.81.095.214编辑pptDOTS策略是当今最有效的结核病干预措施，广为各国结核病控制机构接受和推行，并已证明其符合投入与效益的原那么。然而，我们在积极应用和完善DOTS的同时，也应看到在DOTS策略的执行中尚且存在着许多问题，如：DOTS策略难以覆盖全人口、采用当前被动发现病人的途径和涂片检查技术难以发现全部病人等，为此我们应加强肺结核病人报告、转诊及追踪工作，提高病人发现率，进一步完善DOTS策略。15编辑ppt我国目前与结核病控制相关的政策及执行情况为提高DOTS工作的实施质量，保证规划的顺利实现，我国相继推荐了一系列相关政策，并通过各个工程对工程地区给予了经费支持。16编辑ppt1、免费检查病人发现是结核病控制工作的重要环节之一，是DOTS策略的重要组成局部。为此，中央提出为所有前往结核病防治专业机构的结核病可疑者〔详见病人发现〕提供免费的X光片检查和痰涂片检查，以提高肺结核病人发现率。17编辑ppt2、免费提供抗结核药品发现病人的目的是为了治愈病人，只有尽量做到发现一例，治愈一例，才能真正控制结核病疫情。化疗是结核病最根底的治疗方法，也是控制结核病传染源唯一有效的措施。为此，中央提出对涂阳肺结核病人、重症涂阴肺结核病人按照全国统一的治疗方案提供免费抗结核药物治疗。在2004年中央又提出对初治涂阴病人也提供免费的抗结核药物治疗。18编辑ppt3、鼓励机制：报病补助和病人治疗管理费为提高基层卫生工作人员的积极性，鼓励基层卫生工作人员发现病人和对病人进行治疗管理，中央提出为报告活动性肺结核病人的基层卫生工作人员提供报病补助，并对完成活动性肺结核病人治疗管理的基层卫生工作人员提供治疗管理费。19编辑ppt肺结核病人发现肺结核病人发现的意义在结核病控制工作中，“病人发现〞是根本的组成局部。它的目的是发现“隐藏〞在人群中的结核病传染源，通过化学治疗，使其失掉传染性，从而切断结核菌的传播环节，最终到达控制结核病在社会人群中流行。因此，“病人发现〞必须与“病人治疗〞紧密联结在一起作为一个整体，否那么，“病人发现〞本身是没有什么意义的。及时发现新的传染性肺结核病人并给予彻底、标准的治疗是当今结核病控制措施中最重要的策略，在这一策略中，及时发现病人无疑是根底。20编辑ppt痰涂片阳性的肺结核由于痰中含有大量结核杆菌，因此具有极强的传染性，未经治疗的痰涂片阳性病人每年可能传染10～20人；而痰涂片阴性、痰培养阳性的患者痰中仅含少量结核杆菌，传染性较小，每年仅传染2～4人；因此，痰涂片阳性的肺结核病人是病人发现的重点。21编辑ppt肺结核病人发现的方法医疗机构主要通过对肺结核病人的诊断进行病人发现工作。22编辑ppt病人发现的对象痰涂片阳性肺结核病人。根据流行病学观点，这是病人发现的重点对象，把他们发现出来并给与彻底化学治疗，使其失掉传染性，这是控制结核病流行的根本措施。由于传染性病人在不治疗情况下，病死率可高达50～60%。因此涂阳病人的发现与治疗有利于结核病病死率的减少。23编辑ppt痰涂片肺结核病阴性病人。由于这些病人不具有明显的传染性，而且约三分之二的病人预后是良好的，仅少数病人可能开展成为排菌病人，因此这类病人只作为病人发现的次要对象。24编辑ppt肺结核病人的主要病症包括由于肺组织受侵而产生的局部病症和全身性中毒病症及体征。常见的局部病症有咳嗽、咳痰、咯血，或者痰中带血、胸痛及呼吸困难等；全身中毒病症和体征有发烧〔以午后低热最常见〕、盗汗、疲乏无力、消瘦〔体重减轻〕以及内分泌紊乱〔如月经不调〕等。一般把咳嗽、咳痰病症超过3周的病人称为肺结核可疑病症者，应成为诊断的重点对象。25编辑ppt病人发现的方法

问诊：对到门诊就诊的有可疑结核病病症的患者应详细询问其就诊病史、是否有疑似肺结核病症、持续时间、是否曾就诊、接受过何种治疗、有无结核病接触史等；26编辑ppt痰结核菌检查：由于其具备所需设备简单，技术操作简便，误差小、本钱低,诊断标准明确，一般的检验人员只需短期培训即可掌握要领、开展工作等优点，因而在目前的结核病控制策略中被广泛推广应用；27编辑ppt胸部X线检查：为医疗机构较为普及的检查方法，我国县级以上的医疗卫生机构都具有X线检查设备,但其特异性较差，其诊断的准确度在很大程度上依赖于读片者的经验及水平〔读片者之间的误差在27%～30%之间,读片者本身前后的误差在19%～24%之间〕；但X线检查具有较高的灵敏度〔凡肺部有病理改变就能出现异常阴影〕，因此X线检查仍不失为肺结核病人的一种筛查手段。28编辑ppt结核菌素试验：结素反响阳性说明己受结核菌感染，只有感染了结核菌的人才可能罹患结核病，其它国家常用结素试验的方法筛查儿童中的疑似结核病人。但是，由于我国把卡介苗接种列入方案免疫程序，一般情况下很难区分个体是接种卡介苗还是自然感染结核菌，因此对于结素试验结果的判定应谨慎，通常结核菌素试验阴性结果更有诊断的价值。29编辑ppt痰结核菌培养检查：痰结核菌培养检查是结核病诊断的“金标准〞，但由于这种检查需要更好的设备与更高的技术，而且价格高，花费时间长〔一般需6～8周才能报告实验结果〕，因此目前还难以作为一种病人发现的方法加以广泛应用。30编辑ppt肺结核病的诊断标准、分型及分类肺结核病例分类报告标准临床诊断病例：仅依据病史、病症、体征和X线检查进行诊断，未开展痰结核菌的实验室检查〔涂片和或培养〕；肺结核分型中的菌〔-〕、未痰检病人的病例分类报告为临床诊断病例。31编辑ppt实验室确诊病例：除依据病史、病症、体征和X线检查进行诊断外，还开展了痰结核菌的实验室检查〔涂片和或培养〕，且有实验室检查结果；肺结核分型中的涂〔+〕病人和仅培阳病人的病例分类报告为实验室诊断病例。32编辑ppt疑似病例：凡符合以下工程之一者痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查疑心活动性肺结核病变者；痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查有异常阴影，病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核病症或按肺炎治疗观察2～4周未见吸收；儿童结核菌素试验〔5个单位，相当于1∶2000〕强阳性反响者，伴有结核病临床病症。33编辑ppt肺结核的分型报告标准涂〔+〕：指痰涂片抗酸杆菌阳性，符合以下三项条件之一者为涂〔+〕肺结核病人。活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰抗酸杆菌阳性。1次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加1次痰结核分枝杆菌培养阳性。虽一次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。34编辑ppt菌〔-〕：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰抗酸杆菌均阴性，和痰结核分枝杆菌培养阴性。35编辑ppt未痰检：活动性肺结核病人，依据病史、临床表现〔病症+体征〕、和X线胸片检查显示有活动性肺结核病变阴影诊断为肺结核，未开展痰菌的实验室检查〔包括痰涂片和痰培养检查〕。36编辑ppt仅培阳：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰抗酸杆菌均阴性，但痰结核分枝杆菌培养至少1次阳性。37编辑ppt在转诊工作中医疗机构各科室人员的工作职责医疗机构的肺结核疑似病人通常由门诊医生进行接诊，如发现肺结核疑似病人，那么应进行相应的检查并及时登记上报，如需住院治疗那么由住院医生进行管理，待出院后转诊至结核病防治机构，综合医疗医院与筛查及转诊流程相关科室及人员的工作程序及职责如下：38编辑ppt门诊医生：一旦发现肺结核病可疑病症者,应立即开出X光检查单和痰检单，并嘱病人进行检查；X光片和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核的病人；39编辑ppt结果回报后，如确定为结核病病人或疑似肺结核病人，应在门诊日志的记录上用红笔标注，同时填报传染病报告卡和三联转诊单，并对病人进行健康教育后转诊到结核病防治机构；如病人需要住院，在传染病报告卡上备注栏里应注明病人住院。40编辑ppt检验及放射科医生：在检查结果登记本上对肺结核或疑似肺结核患者的结果进行特殊标记，或建立肺结核病及疑似肺结核病人登记本。将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人通知门诊医生。41编辑ppt病房医生：对入院后诊断为肺结核或疑似肺结核的病人做好登记：在病人住院期间按结核病化疗方案对病人进行治疗及管理；在病人出院时病房医生应填写三联?肺结核病人转诊单?，将未完成结核病治疗疗程出院的病人转诊到结核病防治机构继续治疗和管理；转诊三联单的第一联交病人，第二、三联交本院的预防保健科或其它指定负责结核病人管理的科室。42编辑ppt预防保健科或其它指定负责结核病人管理的科室人员：对相关科室医务人员进行培训；登记各科室报告的肺结核及疑似肺结核病人，并进行网络直报；在网络直报的同时应及时将?肺结核病人转诊单?或送达结核病防治机构；每周对放射科、检验科的记录以及门诊、病房医生报告的情况及转诊的情况进行核查并予以记录；每月总结、通报本单位结核病登记、报告及转诊的实施情况。43编辑ppt肺结核病人的报告报告的依据：依照国务院2004年公布的?中华人民共和国传染病防治法?中的规定，将结核病列为乙类传染病。因此必须按乙类传染病的报告要求对肺结核病例限时进行报告。44编辑ppt报告单位与报告人：各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员及个体开业医生，均为结核病疫情的责任报告人。医疗机构的通常由门诊医生在诊断之后填写传染病报告卡进行报告，或上报本单位预防保健科/指定负责科室，由其填卡上报。45编辑ppt报告时限：凡肺结核及疑似肺结核病例，城镇应于12小时内，农村于24小时内，向地方卫生行政部门指定的卫生机构寄出传染病报告卡。报告对象：凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人均为病例报告对象。46编辑ppt报告内容：具有肺结核病确诊能力的医疗机构或已开展痰结核菌检查的具有确诊能力的县〔市、区〕级以上结核病防治机构，对诊断的新发活动性或传染性肺结核病人，除了进行病例分类报告外，还需进行分型报告〔分类及分型报告标准见附件2〕。未开展痰结核菌检查〔包括涂片和培养〕、不具备肺结核病确诊能力的医疗机构对发现的肺结核病人或疑似肺结核病人均以疑似病例进行报告。47编辑ppt肺结核病人的健康教育对于转诊的肺结核病人或疑似肺结核病人，门诊医生应对其先进行结核病相关知识的宣传。门诊医生可结合病人的实际情况从以下信息中选择局部对病人进行宣传。48编辑ppt肺结核病是一种严重危害人类健康的传染病。得了肺结核病如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力，而且还会传染他人，对个人和家庭都是极大的危害。肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人。49编辑ppt肺结核病是由一种叫结核菌的细菌引起的传染病。但是，只有痰中能够查出结核菌的肺结核病人才有传染性。一般来说，被感染并不一定发病，只有当身体抵抗力降低时，才能进展成为肺结核病。50编辑ppt咳嗽咳痰三周以上，或痰中带血丝，应疑心得了肺结核病。连续三周以上的咳嗽、咳痰通常是肺结核的一个首要病症，假设同时痰中带有血丝，就有极大的可能是得了肺结核病。其它常见的病症还有低烧、夜间盗汗、疲乏无力、体重减轻等。51编辑ppt我国县级和县级以上的医疗卫生机构，城镇和城市设有检查治疗结核病的专门机构。在县城和其他中等城市、大城市都有结核病防治所〔站〕，这些机构是专门检查治疗结核病的，拥有专门的检查仪器和设备，还有专科医生。大局部结核病防治所设在疾病预防控制中心〔原来的卫生防疫站〕。有肺结核病症者应该到这样的专门机构去检查。52编辑ppt肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构检查、治疗和管理。为了保证结核病人能够得到正规的治疗，卫生部要求各级医疗卫生机构要将有肺结核病症的可疑患者和肺结核病人转到结核病防治机构进行统一的检查、治疗和管理。53编辑ppt只要坚持正规治疗结核病是可以治愈的。采用抗结核药物治疗又称化学疗法，是现代结核病最主要的治疗方法，其它治疗方法均为辅助治疗。只要病人能按照医生的要求全程不间断地服药，绝大局部的病人都能够治愈。54编辑ppt国务院制定的?全国结核病防治规划〔2001-2021年〕?中要求"对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗"。目前，我国已经实行对传染性肺结核病人进行免费检查和免费抗结核药物治疗。病人可到所在地的结核病防治机构接受免费检查和治疗。免费检查的范围包括：胸部透视、拍摄X光胸片和痰涂片检查。免费治疗的范围包括：统一方案的抗结核药物。其他费用仍需自付。55编辑ppt肺结核病人开始接受正规药物治疗后2-3个星期一般就没有了传染性，痰中没有查出结核杆菌的肺结核病人，可以参加正常的社会活动，对结核病人应该给予关心和照顾，不应该歧视结核病人。56编辑ppt只有痰涂片检查呈阳性的肺结核病人才会有传染性。而肺结核病人开始接受正规药物治疗后2～3个星期后，一般就没有了传染性，他们可以参加正常的社会活动。对结核病人应该给予关心和照顾，不应该歧视结核病人。结核病患者自己也要树立信心，坚持治疗，保持轻松愉快的心情会有助于康复。57编辑ppt病人发现工作中结防机构与医疗机构的合作各级机构职责各级各类医疗机构与结核病防治机构在肺结核病人报告、转诊及追踪上的合作成功与否在很大程度上取决于各机构是否明确职责，并且就职责分工和对职责履行的监督机制是否达成一致。根据2005年1月卫生部办公厅下发的?肺结核病人转诊和追踪实施方法〔试行〕?〔见附件3〕,我们可将结核病防治机构和医疗机构职责分工总结见下表。