MRKH综合征的诊治

MRKH综合征的诊治先天性无阴道系胚胎在发育期间受到内在或外界因素阻扰，或因基因突变（可有家庭史）引发的副中肾管发育异常或融合障碍所致，其发生率为1/5000~1/4000，染色体核型为46，XX。患者体现为女性外阴，阴道缺如，90%以上子宫缺如或仅有始基子宫，30%~40%合并泌尿系统畸形，12%~50%合并骨骼异常。极少数（仅占6%~9%）有功效性子宫。多数输卵管及卵巢发育正常，能保持正常女性第二性征，称为Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征（MRKH综合征）。1临床体现1.1症状1.1.1原发性闭经是患者就诊的重要症状，即自幼发育正常，青春期无月经来潮。1.1.2性交困难是患者就诊的次要症状。常发生在山区或农村等性知识不普及或未行婚前检查的患者，因婚后性交困难就诊。1.1.3周期性腹痛极少数有功效性子宫的患者，青春期后因经血潴留造成周期性腹痛，严重者经血经输卵管逆流至腹腔，可形成盆腔子宫内膜异位症而加重痛经。1.2体征1.2.1外阴外观正常，阴道前庭处有时可见处女膜或浅凹（前庭凹陷）。已婚的患者有时会出现尿道口松弛、阴道前庭凹陷形成甚至会阴直肠瘘，系粗暴顶压所致。1.2.2盆腔内诊大多数患者有始基子宫，位于双侧输卵管的起始端。两始基子宫之间有纤维组织相连并与浆膜延续。少数两者融合，在中线部位形成单一结节。双侧输卵管及卵巢多发育正常。1.2.3其它器官畸形常见泌尿系统发育异常，如一侧肾脏缺如或异位肾等。脊柱畸形少见，涉及骶骨腰椎化、隐性或显性脊柱裂、椎体融合等。可有胸廓或肋骨畸形、指或趾异常等，也有先心病、先天性耳聋或听力低下、耳廓畸形等。1.2.4女性第二性征多体现正常的女性第二性征，两性畸形或染色体异常者可出现对应的特殊临床体现。1.3辅助检查多为正常的女性染色体核型（46，XX）和性激素水平，也有患者存在46，XXt（9，11）平衡易位（1/40，2.5%），故应常规检查患者的染色体核型，以排除雄激素不敏感综合征、男性假两性畸形、真两性畸形等其它类型的性发育异常，如有Y染色体及睾丸成分存在，提示可能增加成形术时造穴的难度，同时应及早切除异常性腺以防恶变。总结我院339例MRKH综合征患者的临床资料，发现泌尿系统畸形最常见（21.2%，25/118），涉及孤立肾（7.6%，9/118）、马蹄肾（3.4%，4/118）、单侧盆腔异位肾（7.6%，9/118）、输尿管异常开口（0.8%，1/118）等。骨骼系统畸形占第2位（14.1%，19/135），涉及脊柱侧弯（9.6%，13/135）和四肢骨畸形（4.4%，6/135）。这些多器官多系统伴发畸形需要全方面细致的查体才干发现，特别是泌尿系统超声、脊柱X线检查、超声心动图应作为常规的检查项目，除染色体外也应进行听力的筛查。阴道成形手术中也要注意保护孤立肾、盆腔异位肾和异常输尿管开口，以免误伤造成严重后果。2临床分型根据Schmid-Tannwald和Hauser（1977年）、Duncan等（1979年）的描述，有学者将MRKH综合征分为3型：典型MRKH（Ⅰ型），输卵管、卵巢与泌尿系统发育正常。不典型MRKH（Ⅱ型），伴有卵巢或泌尿系统发育异常。MURCS（Müllerianaplasia，renalaplasia，andcervico-thoracicsomitedysplasia）（Ⅲ型），泌尿系统畸形伴有骨骼和（或）心脏畸形。3临床诊疗与鉴别诊疗根据子宫和阴道缺如的特点能够诊疗本病，重要的是除外其它系统的异常，并与雄激素不敏感综合征、21/17-α羟化酶缺少及卵巢发育不良等疾病相鉴别，全方面评定患者病情对治疗选择至关重要。MRI与腹腔镜检查有助于明确诊疗，特别腹腔镜探查可评定盆腔及附件的发育状况，但作为有创的办法其应用的时机和治疗价值需全方面评定后谨慎决定。4治疗重要以重建阴道为主。4.1非手术治疗Frank阴道成形术（模型顶压法）：使用特制模具，于前庭凹陷处向内顶压形成穴腔，1d3次，1次20～30min。改良Frank’s法：将扩张器安装到自行车座上，患者能够采用坐位运用体重增加阴道窝的压力。合用于前庭凹陷较深、黏膜弹性较好的患者。此法治疗时间长，形成的穴腔短，患者的依从性差，性生活满意度较低。4.2手术治疗4.2.1Vechietti阴道成形术手术环节：在尿道-膀胱及直肠间隙水垫分离后，采用特殊钩针经前庭穿入盆腔，钩出由3根盆底修复线自行编制的牵引线，固定并上提阴道模具；再将钩针由腹股沟皮肤区域向盆腔内环口方向穿刺，于腹膜外沿腹股沟管潜行，分别钩出线的另一端，牵拉至皮肤外固定。调节缝线令模具进入盆腔约4cm，每天上提约1cm，术后6~9d即形成一种深7~8cm的阴道。1周后置入可换洗的阴道模具，直到有规律的性生活为止。此法合用于尿道口位置较高、前庭有浅凹且不适宜复杂手术的患者，需要较长时间的佩戴模具，效果良好。Borruto等报道（）随访的86例患者，以解剖上容纳两指，深度≥6cm，功效上有满意的性生活，不完全依赖润滑剂，能达成性高潮为原则，该术式成功率为100%。4.2.2其它阴道成形术根据穴腔内置入衬里的材料的不同，分为下列几个。4.2.2.1本身皮瓣代阴道成形术用取皮机于患者大腿内侧取长方形（10cm×8cm）中厚皮片（厚度3mm），缝成桶状套在模型外植入穴腔。手术简朴，成功率高。我院自20世纪60年代开展此术式，总结了54例的临床效果，当时评价比较满意，但远期因人工阴道干涩、易挛缩变短（10%~15%）、性生活润滑度差而备受争议，现已极少应用。4.2.2.2胎儿皮代阴道成形术采用孕5个月以内引产的胎儿背部皮肤作为穴腔覆盖物。由于此时胎儿尚未产生强烈的免疫原性，故无明显的排异反映，于穴腔创面生长良好。我院20世纪70年代后曾施术6例，经随访效果较满意。4.2.2.3羊膜代阴道成形术采用新鲜羊膜为临时性生物膜覆盖穴腔创面，可防止创面感染并成为临时性纤维支架，阴道前庭黏膜顺着支架向穴腔内生长，3~6个月后，新阴道的鳞状上皮可完全覆盖。缺点是容易感染、粘连和闭锁。我院20世纪70~80年代施术11例，经随访效果较满意。4.2.2.4颊黏膜阴道成形术取两侧全层颊黏膜，长6~8cm，宽2.5cm，打孔，置于造好的人工穴腔内，放置模具固定。3个月后新阴道上皮多生长良好，缺点是取材面积有限。中国台湾地区Lin等成功完毕8例，术后口腔创面愈合佳，不留瘢痕，术后无明显口腔功效障碍。人工阴道长8cm，宽可容纳2指，黏膜呈粉色，富有弹性和分泌功效，性生活满意。4.2.2.5腹膜代阴道成形术开腹或腹腔镜下“H”型游离盆底腹膜，并向下牵拉衬于穴腔内，下方置入模型后缝合顶端腹膜以关闭盆腔。腹膜含有吸取、渗入功效，愈合能力强，能够在人工穴道上皮形成过程中有效的防止新生肉芽的纤维化。但术后需长久佩戴模具，抗损伤能力差。1998年深圳大学附属罗湖医院妇科微创中心罗光楠专家首创的腹腔镜腹膜阴道成形术（即罗湖术式），构建的人工阴道生长良好，患者性生活满意，近几年更是几经改善，日趋完善。北京协和医院—施术13例，随访显示人工阴道深8~10cm，均可容纳2~3指，术后阴道黏膜呈粉红色，弹性好，柔软，顶端无明显肉芽组织，性生活满意。4.2.2.6乙状结肠代阴道成形术“U”形切开阴道前庭部黏膜，置入多通道穿刺器，游离并切割8~10cm带蒂的乙状结肠，将头端乙状结肠经阴穴牵出，置入吻合器钉砧。经肛门插入管型吻合器，与降结肠的钉砧对合。将预留的带血管蒂的乙状结肠肠段尽量反转方向沿腔道拖出，用可吸取线间断缝合固定肠段开口与“阴道”外口浅凹处黏膜，完毕外阴阴道成形术。放置阴道软模型并固定。该手术的优点是：人工阴道血运及神经丰富，分泌功效好，有蠕动和收缩，近似正常阴道的仿真效果，终身不会闭锁和挛缩，也极少狭窄，术后不需长久佩戴模具，无需使用润滑剂，其远期效果是其它办法难以比拟的；且随患者的体格同时生长，特别适合于青春期及下列的小朋友，甚至可用于婴幼儿，与其它的泄殖腔畸形矫治术同时完毕。其缺点是：手术复杂，需要术者有一定的肠道手术经验；术后早期人工阴道黏液多有异味；手术创伤较大，术后可有肠瘘的发生（发生率约1%左右）。我院自1974—，成功施行阴道成形术526例，其中乙状结肠代阴道成形术342例［开腹、腹腔镜（普通、单孔、类NOTES—经自然腔道内镜手术）］。通过评定乙状结肠代阴道成形术的近期和远期疗效，涉及新阴道的构造、微环境、防御功效及分泌物状态、性生活质量等，发现患者对乙状结肠法形成的人工阴道外观和性生活都比较满意，特别是仿真功效和远期效果是其它术式难以比拟的，现在腹腔镜术式的普及、单孔的应用更使美观和微创达成了空前的效果。4.2.2.7回肠代阴道成形术如术中发现结肠系膜短，难以将结肠系膜拉至穴腔，可改为回肠完毕手术。除肠腔较细外两者效果相仿。4.2.2.8组织工程学技术的应用组织工程学是应用工程学和生命科学原理，将体外培养扩增的组织细胞种植于天然的或人工合成的生物材料上，形成能够修复、维持或改善损伤组织功效的生物替代物。其核心是建立由种子细胞和生物材料构成的三维空间复合体。（1）医用补片人工阴道成形术：RENOV补片是应用组织工程学技术，将异体组织通过脱细胞解决后，得到的一种天然的细胞外基质，保存了细胞外基质成分及三维空间框架构造，是一种真皮替代品。朱兰等用RENOV医用组织补片为5例患者行人工阴道成形术。术后随访效果满意，第8周即见人工阴道全长完全黏膜化。Ding等应用小肠黏膜下基质（smallintestinalsubmocosa，SIS）为2例MRKH综合征患者进行了阴道成形术，术后2个月可见阴道黏膜层形成，术后6个月与正常阴道的构造和功效相似。Zhang等成功制备了脱细胞猪阴道基质材料，并用其构建了大鼠组织工程阴道，其从形态学和功效学方面相比SIS都更靠近于正常阴道组织。但现在该办法应用的例数有限，临床观察时间较短，其疗效尚需进一步观察。（2）体外培养自体组织细胞阴道再造术：DeFilippo等使用活检自雌兔自体的1cm2阴道组织，体外培养阴道上皮细胞和平滑肌细胞分别种植于聚羟基乙酸（polyglycolicacid，PGA）支架上重建阴道，6个月后检测其形态学与生理功效与正常阴道相似。Raya-Rivera等应用此方案（用脱细胞小肠黏膜下基质替代了PGA）为4例阴道发育不全患者重建了组织工程阴道，并随访了8年，获得了良好的临床治疗效果。该术式种子细胞取自自体，无排异反映，且取材面积小，造穴口处无瘢痕遗留，如获推广，意义不凡。有实验亦证明复合种子细胞组比单纯生物补片组构建的组织工程阴道生长更快，形态构造更靠近正常阴道。（3）3D打印技术：3D医学打印是以三维设计模型为基础，通过软件分层离散和数控成型的办法，用3D打印成型生物材料，最后形成与组织一致的三维支架。3D打印的最大优点在于其能够精确、快速实现支架复杂的宏观外形与内部微细构造的一体化构建，能够实现针对特定患者、特定组织器官的个性化生产，这是传统的组织工程技术所不可企及的。现在已成功打印出骨、软骨、肝单元、血管等组织器官。期待很快的将来，实现3D打印技术在阴道重建的应用。4.3术前准备及术后解决4.3.1手术时机有功效性子宫者，需要结合超声和MRI成果评价与否存在宫颈及宫颈的发育状况，如存在宫颈，应与阴道闭锁Ⅱ型相鉴别（此种状况应考虑宫颈-阴道成形同期完毕并保存生育功效），如无宫颈存在，诊疗为MRKH综合征且鉴定无生育可能时才选择单纯的阴道成形术和残角子宫切除术。无功效性子宫者，因术后多需佩戴模具，故选择婚前六个月手术为宜。4.3.2术前准备准备行结肠或回肠代阴道成形术者，术前按计划开始饮食控制，由半流食、无渣流食、过渡至禁食，并口服肠道抗生素，术前晚清洁灌肠。其它办法肠道准备的规定减少。4.3.3手术后解决截取肠段者术后予以胃肠外高营养，术后5d更换模型，理解移植肠段成活状况。后来每日更换模型，冲洗阴道，3个月后可间断放置直至有规律的性生活。婚后原则上能够不必佩戴模具，但据我院长久随访成果，部分患者会出现人工阴道狭窄环（多系盆隔水平的肌肉收缩所致）、需再次扩张，故建议婚后仍间断佩戴模具。也有个别患者模具固定欠佳，造成模具进入人工阴道深处后需麻醉才干取出的状况，故建议术后护理及模型更换的指导工作应做到充足和具体。5心