慢性缺血性心脏病临床路径

慢性缺血性心脏病临床途径（一）合用对象。第一诊疗为慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25.0-I25.9）。不涉及：心血管病NOS（I51.6）,先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）及ACC/AHA与ESC有关指南。1.临床发作特点：稳定性心绞痛：体现为胸痛及运动耐量下降。A部位：常位于胸骨后或左前胸，范畴常不局限，能够放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其它部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差别较大。C持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，普通不会超出10分钟。D诱发因素及缓和方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓和。舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内快速缓和。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓和方式普通在较长时间内（＞3个月）大致不变。陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其它特殊检查诊疗的心肌梗死，但近期没有症状。2.心电图体现：静息心电图普通正常，当胸痛伴ST-T波变化符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊疗。极量或亚极量运动实验（平板或踏车）有助于明确诊疗。并可进行危险分层。3.心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药品行负荷超声心动图和核素心肌显像。重要体现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。5.CT和磁共振显像CT造影，特别应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的程度，与否作为冠心病的筛选工具尚未定论。磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。6.冠状动脉造影和腔内影像学检查。冠状动脉造影能够明确冠状动脉病变的存在及严重程度，也有助于治疗决策的选择和预后的判断。对糖尿病，＞65岁老年患者,＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。冠脉腔内影像学检查能够精确测定冠状动脉内径，管壁构造，斑块性质，指导介入治疗的操作和疗效评定，但不作首选的检查办法。7.临床类型：（1）动脉硬化性心脏病（2）稳定性心绞痛（3）陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其它特殊检查诊疗的心肌梗死，但近期没有症状。（4）心脏动脉瘤（5）冠状动脉动脉瘤:冠状动脉动静脉瘘，后天性。不涉及：先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）（6）缺血性心肌病（7）无症状心肌缺血（8）其它类型的慢性缺血性心脏病：在I21-I22和I24.-中特指为慢性的任何状况，或注明自发病起持续时间超出四周(超出28天）I21急性心肌梗死涉及：心肌梗死特指为急性或注明自发病起时间为4周(28天）或更短I22随即性心肌梗死涉及：复发性心肌梗死I24冠状动脉血栓形成，未造成心肌梗死冠状(动脉）(静脉）：·栓塞·闭塞未造成心肌梗死·血栓栓塞（9）未特指的慢性缺血性心脏病：缺血性心脏病（慢性）NOS（三）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25）2.除外不稳定心绞痛，急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其它非心血管疾病，但在住院期间不需特殊解决（检查和治疗），也不影响第一诊疗时，能够进入途径。（四）原则住院日。原则住院日为7-10天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功效、肾功效、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白；（2）心脏负荷实验；（3）心肌缺血评定（低危、非急诊血运重建患者）。（六）治疗方案的选择。根据《\t":10000/pc/cp/_blank"慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，）及ACC/AHA与ESC有关指南1.危险度分层：根据临床评定、对负荷实验的反映（\t":10000/pc/cp/_blank"Duke活动平板评分）、左心室功效及冠状动脉造影显示的病变状况综合判断。2.基础药品治疗：抗心肌缺血药品、抗血小板药品、调脂药品。（1）抗血小板：阿司匹林可减少心肌梗死，脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量范畴为75－150mg/d,氯吡格雷重要用于PCI后，及阿司匹林有禁忌证患者。（2）调脂治疗：早期应用他汀类降脂药（3）ACEI：合并糖尿病，心力衰竭或左心室收缩功效不全的高危患者从ACEI治疗获益大，但低危患者获益可能较小，不能耐受者可应用ARB药品。（4）β受体阻滞剂：可减少心肌梗死后患者的死亡率，无禁忌症者应常规口服（5）PCI治疗:充足药品治疗仍有严重心绞痛症状，或重要血管严重狭窄的患者。（6）其它药品：随着疾病的治疗药品等。3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（\t":10000/pc/cp/_blank"CCS分级3级或以上者），特别是药品治疗不能缓和症状者；（2）经无开办法评价为高危患者（不管心绞痛严重程度）；（3）心脏停搏存活者；（4）有严重室性心律失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中档或严重的心绞痛复发；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药品难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉介入治疗（涉及药品洗脱支架）。对相对高危患者和多支血管病变的患者，PCI缓和临床症状更为明显，但生存率获益还不明确。对低危患者，药品治疗在减少缺血事件和改善生存率方面与PCI同样有效。5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功效不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。抗菌药品使用：按照《\t":10000/pc/cp/_blank"抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2－4天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6.必要时，介入术后住重症监护病房。（九）术后恢复恢复3～5天。1.介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功效、肾功效、电解质、血糖、凝血功效、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。2.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和解决并发症。3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血状况。（十）出院原则。