学科交叉前庭神经炎的研究进展

学科交叉：前庭神经炎的研究进展前庭神经炎（vestibularneuritis，VN）又称前庭神经元炎、病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功效减退、急性单侧周边前庭神经病等，是单侧前庭神经炎性病变而造成的疾病，典型体现是急性眩晕发作，其临床特性涉及：眩晕、恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等；体征有朝向健侧的水平扭转性眼震；实验室检查显示头脉冲实验（headimpulsetest，HIT）异常、冷热实验异常、前庭肌源性诱发电位（vestibular-evokedmyogenicpotentials，VEMPs）消失或幅度减少等。本文就VN在流行病学、临床特性、病因学、有关检查、诊疗、鉴别诊疗、病程、治疗、医学鉴定等方面的研究进展进行综述。1流行病学VN在人群中的发病率国内尚未见报道，来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5-15.5/100000。眩晕或神经内科门诊中，VN患者占0.5%-9%。普通来说，前庭上神经炎（superiorvestibularneuritis）最常见（55-100%），同时累及前庭上、下神经少见（15-30%），仅累及前庭下神经更少见（3.7-15%）。2-11%的VN患者复发，10-15%的VN患者继发良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。2临床特性VN患者大多体现为急性或亚急性的眩晕发作，伴恶心、呕吐及不稳感。这些不适症状可忽然出现，也可在数小时内逐步发展而来。前驱出现的头晕不适感可见于8.6-24%的患者。VN发病前期或发病期间可能会伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹泻等。其眩晕症状可在数小时内逐步加重，并于发病24小时左右达最高峰。患者头部晃动可造成眩晕等不适感加重，发病后普通会选择健侧朝下闭眼侧躺于床上休息。半规管壶腹嵴受刺激可引发半规管对应平面的眼震，因此可根据VN患者的自发眼震方向来判断受累的半规管。如果3个半规管都受累，眼震混合呈水平扭转性，其快相朝向健侧。值得注意的是，VN的混合眼震普通都会包含垂直向上的成分，由于前半规管较后半规管更易受累。凝视眼震方向（即凝视健侧），眼震幅度增大；而凝视患侧，眼震幅度减小，但眼震方向不会变。眼震也会因水平方向摇头、乳突或前额部的震动或过分通气而加重。眼震会引发周边事物晃动的幻觉（即振动幻视）。眼震的慢相会产生转动错觉，也就是说左侧VN患者的自发眼震方向为右向，会产生周边事物向左侧转动的错觉。患者双脚并拢站立或行走时会有向患侧倾倒的趋势，但大脑会通过视觉及本体觉系统来调节这种不平衡感。3病因学前期或同期出现的病毒感染作为VN的诱因被广大学者接受。然而患者血清病毒抗体检测成果、症状或体征局限，并不支持病毒系统感染这一假说。有研究指出潜伏于前庭神经节中1型疱疹病毒（HSV-1）的再激活，可能是VN的重要发病因素。VN患者尸检资料表明，2/3的患者前庭神经节细胞中可检测到HSV-1DNA的体现，随着CD8+T淋巴细胞、细胞因子和炎症趋化因子的聚集,表明这些患者前庭神经节中存在HSV-1的潜伏感染。更有研究指出，小鼠前庭神经节细胞接种HSV-1后会引发前庭功效障碍。其它可能的发病机制涉及本身免疫学说和前庭微循环障碍学说。前庭上神经炎多发，即VN更易累及前半规管、水平半规管以及椭圆囊，这可能归因于前庭上神经和前庭下神经的解剖学差别。前庭上神经走行的骨性通道长度是前庭神经总干长度的7倍之多，且其伴行血管走行空间较干支和前庭下神经相对狭窄，因以前庭上神经更易出现受损水肿和伴行血管堵塞缺血。有研究发现，前庭上神经炎和前庭下神经炎发病率的差别并不因HSV-1感染部位的变化而有所变化，从而证明解剖学差别是两者发病率不同的根本因素。4有关检查肉眼可见的眼震见于VN急性期。眼震描记图能够统计并定量分析眼震强度。三维影像眼震描记已在临床应用，可统计眼震方向及速度。HIT能够显示各个不同半规管的功效状态，该实验简朴易行，其诊疗精确度也被临床广泛接受。但HIT也有假阴性，特别是当病变局限于神经侧支，或已被眼球赔偿性扫视掩盖时。有研究指出，HIT成果可作为VN痊愈过程的预测指标，大概80%持续存在眩晕症状的患者，其HIT成果为阳性；而无眩晕症状的患者，其HIT成果为阳性者仅占10%。冷热实验异经常作为VN的诊疗根据，但是冷热实验仅能评价水平半规管的低频功效状态（约0.003Hz），在不累及水平半规管的前庭上神经元炎患者中，其冷热实验成果可无异常。Lee等分析了893名VN患者资料，排除14个单纯的前庭上神经元炎及14个缺少后续检查资料的患者，发现4名VN患者发病早期（2天内）冷热实验是正常的，3-6天后复查冷热实验才体现出单侧前庭功效削弱。提示我们对于怀疑为VN的患者，其急性期正常的冷热实验成果可能并不可信，需要结合临床和其它前庭功效检查成果拟定诊疗。即使前庭颈部肌源性诱发电位（cVEMP）和眼部肌源性诱发电位（oVEMP）的参考常值仍存在争议，但VEMPs已成为评价前庭耳石器功效的重要指标，cVEMP和oVEMP能够分别评定球囊和椭圆囊的功效状态，从而对VN进行更加精确地分型诊疗。cVEMP和oVEMP的异常分离值可觉得拟定患侧提供重要的参考根据，即前庭上神经元炎体现为oVEMP异常而cVEMP正常，可据此对VN做出分型诊疗。VN患者的前庭眼反射（VOR）不对称，在转动过程中，患侧VOR增益减少，正常侧不变。钆造影核磁显像直接观察前庭神经病变也是能够考虑选择的检查办法。5诊疗VN患者临床体现不尽相似，但其标志性症状普通涉及：突发性持续性眩晕，伴恶心、呕吐，站立时有倒向患侧的趋势、朝向健侧的水平扭转性眼震，检查显示冷热实验异常，主观垂直视觉异常，患侧VEMPs下降或缺失等。随着多个前庭功效检查技术的发展，现在已经能够精确地评定三个半规管、椭圆囊和球囊的功效，并对VN进行亚型划分。前庭上神经炎是最常见的类型。其自发眼震普通为水平扭转性或上升性，眼震的轴线沿水平半规管方向或介于前半规管与水平半规管之间。前庭功效检查示：视觉扭转、主观垂直视觉异常；HIT异常；冷热实验异常；oVEMP异常，但cVEMP和听力正常。前庭下神经炎极少见。特性体现不典型，诊疗比较困难，往往易被误诊为中枢病变。其自发眼震是旋转性、下降性的，其眼震轴线与受累的后半规管方向平行。前庭功效检查体现为cVEMP异常，而前半规管和水平半规管方向上的HIT无异常，同时冷热实验、主观垂直视觉，及oVEMP大多在正常范畴内。6鉴别诊疗前庭神经的外周缺血病变可引发类似的急性期症状，但现今的影像诊疗技术尚不能明确诊疗单发的前庭神经供血血管的梗死。普通状况下，引发急性前庭紊乱症状的梗死灶位于小脑前下动脉。单纯的前庭神经供血血管梗死非常少见，普通随着耳蜗血管支病变，造成听力变化。对于48小时内发生的脑干或小脑的微小梗死灶，即便是弥散加权MRI也存在12-20%的假阴性，因此一系列的鉴别检查显得尤为重要。对于中枢性血管梗塞产生的眼震和眩晕症状，仅依靠床旁检查不容易与VN进行鉴别。但是中枢性眩晕的眼震方向会发生变化，可作为简朴的鉴别根据。多发性硬化或腔隙性脑梗死累及第八对脑神经，会引发类似于VN的症状。同时，还需要考虑到前庭膜迷路病变的可能，其临床体现和某些检查成果易与VN混淆，鼓室内注射激素治疗有效可作为鉴别根据。VN复发的状况极少见，对于多次出现的疑似VN症状，需要考虑其它疾病。7病程对于大多数VN患者，眩晕不适感和静态异常体现会在发病几天后明显改善，并在接下来的数周内逐步恢复正常。起初，急性期体现消失可能是中枢代偿的成果，并不是患侧功效恢复。自发性眼震消失是中枢代偿的一种标志，该过程大概需要3周。动物实验研究发现，中枢代偿有赖于患侧前庭神经核发放神经冲动，使左右两侧前庭神经冲动传导达成再平衡。之后，损伤侧前庭功效得到一定储藏，其眼震可能会变化方向（即朝向患侧）。尽管VN患者某些静态异常体现会很快代偿消失，其动态（运动状态或前庭刺激下）平衡障碍可能会持续很长一段时间或始终存在。有研究发现，静态前庭功效异常（自发眼震、垂直视觉异常或斜视）大都会在发病后3个月内消失，而某些动态前庭功效障碍（HIT异常、摇头眼震、振动眼震以及冷热实验代偿不良）在发病1年后仍可见于30%的VN患者。小朋友，特别是青少年罹患VN，其后遗异常持续时间可能会更长。VN复发可见于2-11%的患者，同时10-15%的VN患者可于病愈几周内继发BPPV，提示耳石可能因前庭迷路炎症而变松动。也有某些VN患者会持续存在头晕不适、不平衡感及要跌倒的错觉等后遗症状，但其前庭功效检查成果可能已恢复正常。8治疗VN的临床解决方法涉及：眩晕和恶心、呕吐等对症治疗；病因学治疗；前庭康复治疗。VN患者急性期恶心、呕吐和眩晕症状持续不缓和，可短暂应用前庭克制剂，但不可长久使用，因该类药品延迟中枢代偿的建立。根据VN病毒感染学说，临床上应用抗病毒和甾体类药品。但是，甾体类药品的疗效存在争论。一项循证医学综述认为：尚无充足的证据支持VN急性期应用激素。其中4项临床实验对比分析了口服激素与安慰剂的疗效，成果显示口服激素对VN患者发病1个月后的温度实验成果有影响，但对12个月后温度实验成果，24小时眩晕改善状况，以及1、3、6、12个月眩晕障碍量表评分无影响。近来一项随机对照研究发现，地塞米松静脉滴注可明显改善VN患者3度眼震及眩晕障碍量表评分成果。但同时也有研究指出，地塞米松静脉滴注并不能改善VN患者的恶心等不适症状。含有针对性的前庭康复治疗可明显提高前庭中枢代偿能力。摇头固视、交替固视、分离固视和反向固视等外周康复治疗可改善受损的凝视功效。头动训练、平衡协调训练、靶向移动训练和行走训练可重新建立前庭反射，提高前庭位置觉和视觉反映能力。患者每天需要练习3次，每次训练最少持续30分钟。9医学鉴定前庭功效与航空航天飞行的关系极为亲密，飞行人员患前庭神经炎并非少见，治疗结束后还应对其进行职业胜任能力的评价，即职业航空医学鉴定，简称医学鉴定。在周边性眩晕中，前庭神经炎复发的风险最小，患前庭神经炎的飞行员在治愈后恢复飞行的可能性也较大，在美国空军特许飞行原则中，对于FC1和FC2类（相称于飞行学员及现役飞行人员）申请特许者，能够飞行合格，前提条件是症状消失，前庭功效正常。我军对患前庭神经炎飞行人员的医学鉴定原则是：①单次发作型，经3-6个月地面观察，如前庭功效正常则飞行合格；单侧前庭功效削弱但代偿良好，双座机飞行人员个别评定。飞行学员从严掌握。②多次发作型，按发作性眩晕结论为飞行不合格。需要指出的是，前庭神经炎医学鉴定的难点在于，单座歼（强）击机飞行员单侧前庭功效削弱未恢复正常而对其代偿状况的评价。来自以色列空军的资料显示，对18名前庭神经元炎的飞行员进行11-48个月的随访，没有一人有任何症状，但通过全方面的床边检查和实验室检查发现，其中60%仍有前庭功效不全的体现。我军14例患前庭神经炎的飞行人员，均在1-3个月内症状消失或改善，但在患病1年后复查前庭功效，有4例仍存在前庭功效削弱。因此，对患前庭神经炎的飞行人员，恢复飞行之前必须进行全方面的前庭功效评价，特别是代偿状况的精确评价。另外，由于少部分前庭神经炎继发BPPV，对于该类飞行人员的医学鉴定还应结合BPPV的鉴定原则综合评定。10展望尽管VN的研究获得了长足的进步，涉及病因学的认识、HIT和VEMPs等检测技术的发展为诊疗分型提供了可能、影像学检查在诊疗和鉴别诊疗中的价值、激素和镇静剂在治疗中的新认识等，但仍有许多内容，特别是前庭康复基线评定（眩晕问卷量表的合理设计，温度实验、HIT、前庭自旋转实验、VEMPs、主观视觉垂直线检查、动态平衡仪检测、影像