全麻苏醒期躁动的研究

全麻苏醒期躁动的研究麻醉苏醒期分为四个阶段，第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功效逐步恢复；第二阶段：出现自主呼吸，逐步能自行调节；第三阶段：呼吸道反射恢复；第四阶段：苏醒（1）。全麻苏醒期躁动（EA，emergenceagitation，alsocalledemergencedelirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，体现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适宜行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。至今为止，EA的发生机制尚未明了，仍是我们后来的研究工作中含有挑战性的难题之一。一·EA的发生时间及发生率有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，TerriVoepel-Lewis等统计有关小朋友的EA发生时间（多发时间拔管后3-45min；平均14＋－11min）,流行病学的研究数据成人发生率5.3％，小朋友大概12-13％（2），特别在学龄前小朋友，老年人的发生率亦较高。在相称一部分病人需要药品的干预。二·EA的危害EA不管是对病人本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害，也对医护人员的人员配备产生了极大的干扰。某些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成手术切口裂开、手术部位出血，而医护人员亦需要较多的人力来解决。并且在病人躁动时，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，在某些心功效较差或并有其它心脑血管疾病的病人是极其不利的。另外，在某些术后规定病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的某些手术，一旦病人躁动而未得到及时解决或解决不得当，将对手术效果造成极大的影响。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而防止躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的解决，是我们应当关注的一种问题。三·EA的评定原则EA的评级也是没有统一的原则，至今尚未有全球统一的原则，特别在成人，尚未检索到适宜的原则，在小朋友则有某些分级原则，大致相似，列出一份含有代表性的分级原则：躁动评分可采用一种五点的分级来评定1睡眠2苏醒，安静3激惹、哭闹4无法安慰、不能停止的哭闹5严重躁动，定向障碍评分为4分或5分的大多需要药品干预（3）。四·EA发生的有关因素I麻醉因素:1.术前用药:抗胆碱类药品的应用与麻醉后的兴奋呈正有关（4），氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品（5），以及阿片类药品，如度冷丁。2.诱导及维持用药，涉及咪唑安定（3）、依靠咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，都有有关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药品，这方面有大量的学者做了实验研究，现在大多都认为这是引发躁动的一种比较重要的因素，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等（2，6）。在小朋友方面，已有某些未经历外科手术的实验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引发躁动的发生（7，8）。吸入麻醉药引发躁动机理至今不明，这亦是我们需要进一步探讨研究的问题之一。3.快速苏醒，Craveroetal认为快速的苏醒所造成的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势（2，3，6）。吸入性麻醉药品短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不适宜，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相称一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联（9）.4.肌松药的残留作用，肌松药残留可造成严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药品的反映不一，不同个体存在对麻醉药品的敏感性差别，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药品的敏感性，常规的用药不能满足全部病人的规定，在麻醉苏醒期有相称多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引发躁动的因素。但是在某些排除了疼痛的实验中，躁动仍然存在，疼痛并不能解释全部的躁动（7，8）。6.生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引发躁动或谵妄。7.其它的因素：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些因素需要我们在临床工作中认真观察排除。II·手术因素：1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较亲密的部位进行手术操作（4，5），在小朋友既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高（2）。2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，能够引发术后精神运动以及神经功效障碍，这类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高（4）。III·病人本身的因素：1.病人的年纪，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前小朋友和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高与否和褪黑素的异常分泌有关，有相称一部分学者已经在这首先做了一定的研究（10）。2.术前的焦虑状态，术前过分紧张，对手术及麻醉风险过分担忧，均可增加EA的发生（4）。在小朋友这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评定采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正有关性（11），而在成人，由于缺少术前焦虑状态的评定原则，因此在这方面的研究尚缺少。3.与生俱来的对麻醉药品的兴奋，涉及吸入麻醉药品，术中某些催眠镇静药品以及阿片类药品的使用，这可能与病人的遗传有关，需要我们在此再做进一步探讨。4.既往有酒精成瘾、阿片类药品成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的体现。有长久服用抗抑郁药品的病人，长久服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引发惊厥或心率失常，EA生率较普通病人高。五·EA的防止以及解决对于EA的发生我们还是能够根据以上有关高危因素来防止解决，对于易动人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，方便能得到及时恰当的解决。也有大量的学者做了有关的临床研究，下面大概提出某些观点以供借鉴。1.术前的访视工作需要耐心细致，除了评定患者的麻醉风险及耐受能力意外，应当和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应当和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。2.术前访视时根据各个病人状况给出合理的术前医嘱。在某些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药品和抗胆碱能药品（减少东莨菪碱的使用，普通尽量使用阿托品替代）。另外有报道术前使用咪唑安定能够减少EA（12），认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药品应当尽量避免使用依靠咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药品除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药品的发展快，优点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药品的同时应当考虑如何能够减少其所造成的EA，SKubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一种有效的办法（13,14）。.另外芬太尼的使用或许能够减少EA的发生，在小朋友2.5μg/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA（8，15，16,）。在小儿还能够用芬太尼l2microg/kg滴鼻，亦能够减少EA（6）。可乐定在麻醉诱导后使用，能够静脉使用，也能够硬外使用，也有较多文献指出能够减少EA（17，18）。麻醉苏醒期予以酮咯酸（ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易能够减少EA的发生(19)。4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一种较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其它的给药方式，都需要根据病人的状况来“滴定”（cautioustitration）给药，观察病人对药品的反映，在良好止痛的同时避免苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范畴内达成一种良好的止痛效果始终以来是许多临床医生在工作中追求的。5.保持呼吸道畅通，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在某些手术时间较长，病人状况较差，或者手术所致创伤较大的状况下，应当围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，避免由于低氧血症，高碳酸血症以及其它的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。6.EA出现后的解决。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除上面4和5两大类因素，然后再根据躁动的状况来解决。在成人以及老年患者缺少对此的评级，因此在何种状况下需要药品干涉缺少统一准则。在小儿患者则能够根据五点的躁动评分来评定，普通评分达成4分或者5分则需要药品干涉（详见EA分级）。①确保供氧以及呼吸道的畅通，严密监测呼吸循环系统；②镇静药品的使用：在成人较常使用的药品有下列几个，安定2.5to5mgIV,或者氯羟去甲安定（lorazepam1to2mgIV)，如果躁动持续存在能够加大药量，氟哌啶醇（成人0.5-to5-mgIV，每20to30minutes后可再用）(20)，此药争议较大，由于有部分病人使用后能够出现椎体外系症状。在临床工作中较惯用到的尚有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不抱负能够加大药量。③阿片类药品的使用：涉及吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药品在临床中使用也是比较普遍，使用时要根据病人状况谨慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼吸克制。④其它用药：例如可塞风，曲马多等，亦可