儿科课件：小儿肺炎、肺炎读片（见习）

小儿肺炎、

肺炎读片见习小儿肺炎(pneumonia)肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部细湿罗音病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物病理生理主要症状发热咳嗽气促全身症状体征呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病并发症脓胸：病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通造成肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变 病例分析患儿，男，8个月，主因“发热咳嗽喘息2天，加重1天”入院患儿既往体健，否认反复咳喘病史，否认过敏史，其智力体力发育与正常同龄儿相仿，否认哮喘家族史和传染病接触史，按期接种卡介苗等疫苗病例分析入院查体：T38.8℃，R60次/分，P180次/分，血压80/50mmHg，神志清，反应差，烦躁，面色灰白，呼吸急促，三凹征（+），口唇略发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及细湿罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软边锐，双下肢无浮肿，无杵状指趾病例分析实验室检查：血常规：白细胞6.11×10^9/L，中性粒细胞30.7%，血红蛋白104g/L，血小板360×10^12/LCRP

22mg/L血气分析：pH7.32，PO248mmHg，PCO259mmHg，SO285%，SBE-8mmol/L心电图：窦性心动过速X线胸片示：两肺纹理粗多模糊，两下肺内带斑片状阴影。印象：肺炎支气管肺炎病例分析诊断？诊断依据？鉴别诊断？进一步检查？治疗？病例分析

诊断：急性支气管肺炎

急性ІІ型呼吸功能衰竭

急性心功能衰竭

呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病例分析诊断依据：（1）8个月小婴儿，起病急，病史短。（2）以发热咳嗽喘息为主要表现（3）既往体健，否认反复咳喘湿疹病史，否认食物药物过敏史，否认异物吸入史。无哮喘家族史。无结核等传染病接触史。（4）入院查体：T38.8℃，R60次/分，P180次/分，血压80/50mmHg，反应差，烦躁，面色灰白，呼吸急促，三凹征（+），口唇略发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及细湿罗音，肝肋下3.5cm，质软边锐，病例分析诊断依据：（5）实验室检查：血常规：白细胞总数正常，CRP22mg/L胸片印象：肺炎血气分析：pH7.32，PO248mmHg，PCO259mmHg，SO285%，SBE-8mmol/LPPD（-）[肺炎分类病理分类]大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎毛细支气管肺炎病程分类：急性肺炎(病程<1个月)迁延性肺炎(病程在1～3个月)慢性肺炎(病程>3个月)病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等支原体肺炎衣原体肺炎：沙眼衣原体、肺炎衣原体细菌性肺炎：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎呼衰诊断依据临床表现：呼吸困难，紫绀血气诊断标准：

Ⅰ型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)Ⅱ型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)，伴PCO2>6.67Kpa(50mmHg)

婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准心率突然超过180次／分呼吸突然加快，超过60次／分突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿、颜面、眼睑或下肢水肿

所需进一步检查：

病原学检查细菌培养病毒分离病原特异性抗原或抗体检测结果：腺病毒抗体阳性

补充诊断：急性腺病毒性支气管肺炎

鉴别诊断支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘

治疗采取合理的综合措施积极控制感染保持呼吸道通畅、纠正缺氧防治并发症增强机体抵抗力以促进康复该患儿的治疗抗病毒化痰、平喘强心、利尿、改善微循环激素持续肺内正压呼吸支持

（一）抗生素治疗适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。用药原则：有效、安全细菌培养及药物敏感试验肺组织渗透性强口服or静脉适宜剂量、合适疗程重症联合静脉给药

（一）抗生素治疗疗程体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天；支原体肺炎至少2-3周；金葡菌感染体温正常后继续用2~3周，总疗程≥6周

(二)抗病毒药物治疗病毒唑、干扰素等

（三）肾上腺皮质激素的应用在应用足量抗生素的同时，以下情况可加用激素治疗中毒症状明显严重喘息或呼衰感染性休克、中毒性脑病、脑水肿胸腔短期有较大量渗出

（四）抗心衰治疗：原则：镇静吸氧利尿强心改善微循环几种不同病原菌肺炎的特点

一、腺病毒肺炎好发季节：冬春季好发年龄：6个月-2岁临床特点：起病急高热，呈稽留热；全身中毒症状重咳嗽、呼吸困难、发绀明显肺部体征出现较晚，发烧3-4天后才出现易发生呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等X线胸片:较体征出现早，大小不等片影或大片影，伴肺气肿，病灶吸收慢

二、合胞病毒肺炎最常见的病毒性肺炎好发季节：冬春季好发年龄：2岁以内，尤其6个月以内多见；是1岁以下毛细支气管炎及肺炎最常见的原因临床特点：起病急，不规则低热；全身中毒症状无或轻咳嗽、呼吸困难、发绀明显；以喘憋、呼气性呼吸困难为主双肺可闻及密集喘鸣音及细湿罗音X线胸片：肺纹理增强，透明度增强及小点状阴影三、肺炎链球菌肺炎5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎病理类型主要为支气管肺炎，年长儿可为大叶性肺炎典型病变：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期

四、金黄色葡萄球菌肺炎好发年龄：婴幼儿、新生儿及免疫功能低下者好发季节：冬春季临床特点：发病急，病情重，进展迅速稽留热或驰张高热，全身中毒症状重咳嗽、烦躁、呼吸困难明显肺部体征出现早，双肺湿罗音，或肺实变体征易并发多发肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸，及其它部位器官迁移化脓病灶，系统功能障碍皮肤各种皮疹，如红色斑丘疹、猩红热样皮疹

四、金黄色葡萄球菌肺炎X线胸片：可见大小不等斑片状阴影，可出现多发小脓肿，肺大疱、脓胸、脓气胸。WBC总数及中性粒细胞均增高，可有核左移，或有中毒颗粒

五、肺炎支原体肺炎好发季节：秋、冬季好发年龄：年长儿，婴幼儿也见增多临床特点：

起病急；不规则热、驰张高热，自然热程1-4周中毒症状不明显刺激性干咳，以晨起及夜间为重肺部体征不明显或出现较晚，可伴有胸腔积液用β-内酰胺类抗生素治疗无效

五、肺炎支原体肺炎X线胸片：有四种表现：（1）肺纹理增强；（2）肺门影增浓；（3）小叶性肺炎；（4）大叶性肺炎；血清肺炎支原体-IgM抗体测定：1周开始升高，2-4周达高峰，以后开始下降，抗体可持续数月

六、沙眼衣原体肺炎好发年龄：6个月以内小儿传播途径：母婴垂直传播，产时及产后均可传播临床表现：起病缓慢，初为感冒症状无热或体温不超过38℃，中毒症状不明显持续阵发性咳嗽为其特点，可呈百日咳样咳嗽，但无回声，严重者可发生窒息双肺有湿罗音，无喘鸣音约1/2患儿有眼结膜炎X线胸片：弥漫间质浸润及点状肺泡浸润影，伴肺过度通气

七、肺炎衣原体肺炎好发年龄：5岁以上小儿；临床特点：（1）发病隐匿（2）体温不高（3）感冒症状2~3周后，咳嗽渐加重，持续1~2月（4）双肺闻干湿罗音（5）肺外表现：皮肤结节红斑、甲状腺炎、格林巴利综合征X线胸片：多单侧下叶浸润，少数双侧肺炎读片胸部摄片Chestradiography常规：站立后前位侧位：病变定位胸部的正常X线表现是胸腔内外各种组织结构的综合投影肺野

含有空气的肺在胸片和CT上显示的透明区域纵向等分为内中外带横向分为上中下野（第2、4前肋下缘）肺野示意图肺门正常肺门主要由肺动脉、肺静脉、支气管等结构组成位于两肺中野内带第2-4前肋间左侧比右侧高1-2cm肺门异常肺门增大肺门血管扩张肺门淋巴结增大支气管肿瘤肺门缩小肺门移位密度增高肺纹理肺纹理主要由肺动脉分支形成纵隔膈内前侧高的圆顶状右侧较高一般位于第9-10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1-3（3-6）cm与胸壁相交肋隔角与心脏相交心膈角支气管阻塞及其表现支气管阻塞原因管腔内堵塞：肿瘤、异物、分泌物、凝血块等管壁增厚：肿瘤、创伤、炎症、畸形管壁外压迫：肿瘤、淋巴结肿大支气管阻塞的病理生理学和影像学支气管部分阻塞引起支气管的呼气性障碍，导致肺泡过度充气膨胀和肺泡壁破裂——肺气肿支气管完全阻塞后肺内气体吸收，导致肺泡萎缩——肺不张肺气肿直接征象肺野透亮度增高（吸气相与呼气相接近）肺纹理细、少肺大泡间接征象桶状胸膈肌低平、活动减弱心影缩小、肺血管内粗外细萝卜根状局限性肺气肿

较大支气管病变，小儿多为异物，成人多为肿瘤

阻塞性肺不张直接征象肺叶密度增高肺叶体积缩小叶间裂向心性移位肺血管纹理聚拢间接征象肺门移位代偿性肺气肿纵膈心脏移位胸廓塌陷膈肌上升右上叶肺不张右中叶肺不张

左下叶肺不张

肺实变肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替见于急性炎症、结核、肺水肿等片状密度均匀增高影密度均匀边界模糊叶间裂为界肺实变（图示）空洞肺组织坏死、液化后经支气管排出空洞壁的形态及厚度反应空洞的性质厚壁空洞=壁厚大于3mm多见于肺脓肿、肺癌、部分肺结核等癌性空洞：壁厚、不规则、偏心、壁结节薄壁空洞=壁厚小于3mm多见于肺结核长期存在的结核空洞内可继发真菌感染（内部出现可移动的团状真菌球）空腔

肺内正常腔隙的病理性扩大薄壁透光区：内无液平外无实变见于肺大泡、肺气囊、肺囊肿、囊状支扩等钙化

肺组织坏死后钙盐沉着不定形状的高密度影：边界锐利、密度极高少量胸腔积液外后侧肋隔角变钝，膈肌活动正常影像学检查方法对积液的敏感性：B超--CT--X线中等量胸腔积液下肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高内低斜性弧线大量胸腔积液液体上界达到第1前肋水平纵膈心脏向对侧移位包裹性积液自胸壁向肺野突出半圆形致密影：边界清晰密度均匀上下缘与胸壁相交呈钝角气胸

壁层或脏层胸膜破裂后气体进入胸膜腔肺野外带无肺纹理透亮带液气胸

胸膜腔内液、气体共存

常见肺与纵隔疾病的影像表现与诊断大叶性肺炎的影像表现充血期：肺纹理增强，CT可见肺野磨玻璃样变实变期：典型的渗出性实变（片状、均匀、边界模糊或以叶间裂为界、含气支气管）消散期：密度不均的斑片状右上肺炎右下肺炎肺炎吸收支气管肺炎表现-常见双肺中下野内中带肺纹理增强模糊沿肺纹理分布小片状模糊影支气管肺炎表现-特殊小儿肺门影增大模糊局限性肺气肿间质性肺炎

interstitialpneumonia临床常继发于麻疹、百日咳、流感；成人多为肺间质纤维化气急、咳嗽、紫绀、原发病症状；体征较少病理细小支气管浸润间质结构炎性细胞浸润淋巴管炎变肺泡炎性渗出间质性肺炎-X线表现肺纹理增粗模糊肺纹理交织成网肺纹理间小点状影肺门增大模糊弥漫性肺气肿肺脓肿lungabscess临床急起驰张高热、寒战、咳嗽、大量脓性腥臭痰

肺脓肿

肺脓疡

肺大泡肺结核病情进展方式干酪样坏死液化空洞形成播散病变愈合方式吸收纤维化钙化空洞瘢痕性愈合空洞净化原发综合征原发病灶：肺叶中部接近胸膜除淡薄不均渗出阴影淋巴管炎：引向肺门的索条状影淋巴结炎：肺门影增大急性粟粒型肺结核大量结核杆菌短期内多次进入血流播散至肺部肺野内均匀分布、大小一致、密度相同的粟粒状影亚急性或慢性血行播散型肺结核少数结核杆菌较长时间内多次进入血流播散到肺部分布不均的多种性质的病灶；上多下少、上旧下新、上重下轻浸润型肺结核--干酪型肺炎密度较高的片状致密影病灶内出现虫蚀空洞急性上呼吸道细菌感染最常见的细菌是

A.溶血性链球菌B.流感嗜血杆菌C.肺炎链球菌D.葡萄球菌E.铜绿假单胞菌

婴幼儿肺炎首先出现的病理、生理改变是A.低氧血症B.高碳酸血症C.呼吸性酸中毒D.代谢性酸中毒E.混合性酸中毒

小儿肺炎导致心衰发生的机制,哪项是错误的A.缺氧B.肺动脉高压C.高碳酸血症D.右心负荷增加E.中毒性心肌炎

肺炎并发呼吸衰竭的主要诊断依据为A.烦躁不安B.严重青紫C.严重气促D.明显三凹征E.血气分析

肺炎按病因可分为：按病理分可分为：按病程分：临床表现典型与否：按病情：感染地点：

肺炎按病因可分为：感染、非感染按病理分可分为：小叶性、大叶性、间质按病程分：急性、迁延性、慢性临床表现典型与否：典型、非典型按病情：轻症、重症感染地点：社区获得性、院内获得性

脓胸、脓气胸及肺大泡发生在何种肺炎？

关于腺病毒肺炎的叙述,下列哪点是错误的A.中毒症状严重B.多见于3岁以上小儿C.热型多为稽留热，热程长D.早期肺部体征不明显E.少数并发渗出性胸膜炎

下列哪一项不符合革兰氏阴性杆菌肺炎的临床特点A.多见于新生儿及免疫功能低下者B.主要以肺内实变侵润、实变、出血性坏死为主C.多有长