先心病心导管及造影检查

先天性心脏病心导管及造影检查的临床价值基本概念心导管术：通过外周血管插入导管至心腔及血管腔，检测压力、血氧等生理学参数并包括进行心血管造影获取解剖学资料，主要包括右心导管术及左心导管术。心血管造影：通过外周血管插入的导管导入对比剂至心腔及血管腔，获得心血管解剖学资料。按造影部位分为：心房、心室、主动脉、肺动脉、体静脉、肺静脉造影等。心导管术发展历史1929年，德国医生Forssmann切开自己的肘静脉，在荧光透视下将一根导管插入右心房，成为心导管术创始人1954年，开始采用外周动脉切开插入导管如主动脉及左室行左心导管检查60-70年代，经皮穿刺技术获得突破70年代末Bargeron及Fellows提出成角投照心血管造影技术我国北京、上海于70年代开展先心病心导管术心导管术能获得的血流动力学参数心腔、血管内常规压力测定肺小动脉楔入压测定（左室舒张功能）肺静脉楔入压测定瓣口、血管内连续压力测定各部血氧测定：判断分流部位、分流量、计算心排量、肺血管阻力一、右心导管术右心导管检查的几种形式完整版：上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉测压、取血分析血氧，计算全肺阻力、分流量、循环血量等。右心导管+吸氧试验：吸氧后重复上述测压分析右心导管+药物试验：包括NO、万他维等加强版：加测肺小动脉楔入压，计算肺小动脉阻力缩略版：仅测量肺动脉压（如复杂先心病）哪些情况需要行右心导管检查分流性先心病伴中度及以上肺动脉高压，需准确了解肺动脉压力及阻力，判断有无手术指征及协助制定手术方案肺血多复杂先心病外科术前解剖及生理学的全面评价，帮助制定手术方案内科需评价肺动脉高压或心衰患者肺循环及心功能情况，帮助调整药物治疗方案先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果器材准备导管导丝：右心导管术常用的导管包括5-6F端侧孔导管、猪尾导管、端孔导管、Swan-Ganz导管、其他气囊-漂浮导管等。一般仅用导管就能完成右心导管术、但有时需导丝配合完成，常用的导丝为150cm长、0.035英寸或0.038英寸的普通直头导丝、“J”型头导丝或普通泥鳅导丝。穿刺针、5-6F穿刺鞘管，若干肝素化的注射器取血用。多道生理记录仪：监测心电图、压力变化。血气分析仪：用于及时测定取血样本的血氧饱和度。操作步骤（1）术前准备：右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请麻醉师协助进行基础麻醉。穿刺途径：股静脉、颈静脉。静脉穿刺：于腹股沟韧带下方2cm、股动脉内侧0.5cm处局部麻醉下采用Seldinger穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩张管、将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。如有特殊情况（如下腔静脉肝段缺如）穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。操作步骤（2）

将右心导管经鞘管插入，依次将导管头端送至下腔静脉近端、右房下部、上腔静脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室流入道部、主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉。每到一个部位、取血1-2ml立即送去做血气分析、测定氧饱和度；随后接压力器测定各部压力情况。用5ml注射器扎股动脉取1-2ml动脉血测定血氧饱和度。操作步骤（3）

连续测压过程：测压状态下将导管头端由主肺动脉缓慢、匀速拉至腔静脉，记录主肺动脉-右室间有无收缩压差或压力阶差移行区；或在肺动脉远心端至近心端缓慢、匀速拉动导管，测定左、右肺动脉与主肺动脉间有无压力阶差存在，一般收缩压差在10mmHg以上，表明有血流动力学意义。右心导管附加试验为了评价肺动脉高压的性质或判断肺血管扩张能力，或了解肺血管对药物的反应，在普通右心导管检查完成后有时需对患者加以吸氧、吸入NO、给予扩肺血管药物（如前列腺素E等）后10～30min重复右心导管检查，将前后数据进行对比，以达到对肺循环的全面评价。术后处理当各部血氧和压力记录齐备并核对无误后，可撤出导管于体外，拔出穿刺鞘局部穿刺点压迫5min后加压包扎，沙袋压迫1～2小时、平卧6小时，口服抗生素1～2天右心导管报告分析要点血氧分析：分流水平、分流量、分流方向压力分析：重点是肺动脉压力及阻力分析吸氧或药物试验结果分析报告解读-血氧分析分流水平判断：右房血氧饱和度比腔静脉高9%以上，右室比右房高5%以上，肺动脉比右室高3%，则分别表示在心房、心室、肺动脉水平存在左向右分流分流量的判断：肺循环血量/体循环血量（Qp/Qs）1-1.5，1.5-2，>2.0表示少量、中量、大量分流分流方向的判断：正常人外周动脉血氧饱和度95％～100％，如果外周动脉血氧饱和度<95%，在排除肺部疾患导致的血氧交换困难后，应考虑存在右向左分流，低于90％时往往患者出现紫绀。报告解读-压力分析（1）心房压力测定：正常左右房压力曲线有两个向上波即a波、v波组成。a波由心房收缩引起，出现在心电图的P波之后，R波之前；v波由心房充盈引起，出现在心电图的T波之后，P波之前；正常情况下a波峰顶略高于v波。正常a波值为4-8mmg，v波值4-7mmHg，右房平均压2-5mmHg，左房平均压5-10mmHg。右房压力增高主要见于肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄；缩窄性心包炎、限制性心脏病等病人心房压力曲线往往呈特殊形态、a波与v波几乎等高，曲线呈“M”型。左房a波高尖常见于二尖瓣狭窄、v波高尖常见于二尖瓣关闭不全；a波消失常见于房颤患者、a波重复出现常见于房扑患者。报告解读-压力分析（2）心室压力测定：正常的心室压力呈高原型，心电图R波之后，S波中压力曲线迅速上升，曲线顶点为收缩压，心室射血后期曲线略有下降，形成波峰下的钝挫，然后进入心室舒张期，压力迅速下降至最低点（相当于T波之后），然后略有回升，形成小切迹，这是记录的是心室舒张压。正常右室收缩压为15-30mmHg，舒张压5-10mmHg，右室舒张压>20mmHg应考虑明显的右心功能不全；正常左室收缩压为80-130mmHg，舒张压为5-10mmHg。报告解读-压力分析（3）肺动脉压力测定：测定肺动脉压是右心导管检查不可或缺的步骤。正常肺动脉收缩压为15-30mmHg，舒张压为5-10mmHg，平均压为10-20mmHg，如肺动脉收缩压31-50mmHg，平均压25-30mmHg，提示轻度肺动脉高压；收缩压51-80mmHg，平均压31-50mmHg，提示中度肺动脉高压；收缩压80mmHg以上，平均压50mmHg以上，提示重度肺动脉高压。肺小动脉嵌顿压测定：正常平均压为5-12mmHg，通畅反映左房平均压及左室舒张末压，其平均压超过12mmHg即提示存在左心衰竭、左室舒张受限、肺静脉回流受阻等。报告解读-全肺阻力分析低阻：<500达因单位（6.25Wood单位）中阻：500-800达因单位（6.25-10Wood单位）高阻：>800达因单位（10Wood单位）血流动力学参数计算

右心导管常需计算的血流动力学指标包括：每分钟氧消耗量、肺循环血量（Qp）、体循环血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。有多种计算公式，结果略有差别。吸氧试验的分析判断

吸氧试验：吸入纯氧可扩张收缩状态下的肺小动脉，降低肺循环阻力，当重度肺动脉高压时，为区分动力性肺动脉高压还是器质性肺动脉高压，我们在完成常规右心导管术后还需进行吸氧试验（面罩给予纯氧吸入10min)在吸氧状态下重复右心导管检查。判断指标：吸氧后外周动脉血氧饱和度上升至饱和、肺动脉平均压下降20%以上（绝对值35mmHg以下）、全肺阻力下降20%（绝对值500达因单位）以下，一般认为肺动脉高压以动力性为主；如果吸氧后肺动脉压及全肺阻力下降不明显，则说明肺动脉高压以器质性为主。检查资料分析讨论：1.导管径路：提示动脉导管未闭。2.血氧分析：吸氧前右房较腔静脉血氧饱和度高13%,计算Qp/Qs为1.48,提示房水平存在少量左向右分流，周围动脉血氧饱和（96％），提示无右向左分流存在。3.压力分析（mmHg）：吸氧前肺动脉压120/60（84），提示重度肺动脉高压，全肺阻力2005达因单位。4.吸氧试验：吸氧后周围动脉血氧饱和度为96.9％，Qp/Qs上升为1.8，提示左向右分流量增加；吸氧后肺动脉略有下降110/55（79）；吸氧后全肺阻力下降为1750达因单位。右心导管报告分析示例（一）艾森曼格综合征的右心导管诊断外周血氧饱和度<90%,吸氧后也<95%重度肺动脉高压（平均压>50mmHg）Qp/Qs约在1左右全肺阻力>800达因单位吸氧试验阴性二、左心导管术左心导管检查的概念完整版：穿刺外周动脉，送入导管测量左房、左室压、升主动脉压、降主动脉压缩略版：穿刺外周动脉，测量左室和/或主动脉压哪些情况需要行左心导管检查主动脉瓣、瓣上、瓣下狭窄主动脉弓病变（缩窄、离断、发育不良）肥厚梗阻型心肌病需了解左室功能的病变左心导管检查的步骤及方法途径：股动脉、桡动脉、肱动脉，股静脉-过房间交通途径器械：5-6F端侧孔、猪尾导管，导丝术后：沙袋压迫6小时，卧床12小时左心导管报告的解读连续测压：主要测定血管腔内、心腔与血管腔内有无收缩压差，以判断血管有无狭窄、瓣膜有无狭窄、狭窄的部位。同一血管腔内收缩压差>10mmHg提示存在有意义狭窄，瓣膜上下收缩压差>20mmHg，提示存在有意义瓣膜狭窄。三、复杂先心病心血管造影术先心病造影检查的临床价值尽管超声、MDCT、MRI技术迅速发展，越来越多应用于心血管诊断中心血管造影目前仍然是复杂先心病诊断的金标准心导管/造影检查：结构及功能的全面诊断一个医院心导管/造影技术水平也反映了心外科的技术水平先心病造影检查的目的及要求目的：明确解剖诊断、了解血流动力学指标、为手术方案的制定提供依据；要求：诊断全面、重点突出（手术医生关注点），尽量减少造影次数、减少损伤、降低风险；哪些先心病需要做造影F4及以上复杂畸形；超声诊断不明确的合并畸形（主动脉弓、肺静脉引流）；先心病术后了解肺动脉发育及压力情况其他诊断不明确的心血管畸形心血管造影机的类型

双向造影机单向造影机造影导管的选择猪尾导管-最常用Cobra导管Simons导管造影体位的选择正侧位（基本体位）双斜位四腔位长轴斜位其它体位造影部位的选择心房造影：将导管置于腔静脉入心房口处造影，主要观察腔静脉-心房连接关系、房耳形态、房间交通、房-室连接等心室造影：了解心室形态、心室-大动脉关系，室间隔缺损位置，瓣口反流情况肺动脉造影：了解肺动脉发育、再循环看肺静脉-心房连接主动脉造影：了解主动脉发育、侧枝、PDA情况选择性造影：侧枝循环或PDA情况如何看懂先心病造影熟悉先心病节段分析法了解造影剂运动的方向代表血流的方向熟悉心血管造影的体位能判断造影的部位、观察的项目了解造影剂充盈先后顺序的意义能正确判断造影剂反流部位、程度能识别造影图像上左右心室形态、左右心房耳部形态熟悉造影图像上“负影”的意义：瓣口、肌束等先心病造影读片示例1.体位：正位+头足位2.导管途径：股动脉-主动脉3.部位：心室（肌小梁粗大）4.心室显影后肺动脉顺行显影，主动脉几乎同时显影5.肺动脉瓣、肺动脉情况6.再循环，肺静脉回流情况1.肺动脉与主动脉前后位置关系2.右室流出道情况1.左室造影（肌小梁细）2.VSD位置3.Ao骑跨程度4.左室发育5.二尖瓣口情况主动脉造影，显示侧枝血管及PDA情况选择性侧枝血管造影：侧枝血管的粗细、分布、与肺动脉交通导管的选择及插管途径

1.心室造影：猪尾（pigtail）、侧孔（NIH）、 Berman导管、多用途导管

2.肺动脉造影：猪尾（pigtail）、

Berman导管、侧孔（NIH）、多用途导管

3.主动脉造影:

猪尾（pigtail）

4.体肺侧支造影： 半选择性：Berman导管、猪尾（pigtail） 多用途导管、侧孔（NIH） 选择性：Cobra导管、Simmons导管造影剂的选择与应用离子型造影剂:

三苯甲酸盐类

76%泛影葡胺(Urografin)非离子型造影剂:

非盐类三碘苯甲酸衍生物 泛影酰苯（欧乃派克Omnipague）碘普罗胺（优维显Ultravist）碘异酞醇（碘必乐Iopamiro）造影剂的用量与流速造影剂的用量婴幼儿及儿童的造影剂总量一般不超过6-10ml/kg为宜每次注射剂量为1-2ml/kg

肺血少者1-1.5ml/kg;肺血多者1.5-2ml/kg造影剂注射速度成人一般为15-25毫升/秒婴幼儿及儿童一般为10-15毫升/秒禁忌症

①碘过敏者。②急性或慢性肾功能衰竭者。③肝功能不正常或肝功能严重损害者。④严重心力衰竭。⑤顽固性心律不齐者（尤以室性）。⑥发烧，全身感染（如急、慢性化脓性感染等）。⑦急性或亚急性细菌性心内膜炎。⑧活动性风湿病，心肌炎。⑨其他：有出血倾向，有传染性疾病等。轴位投照造影部位的选择及应用

先天性心脏病畸形种类导管定位投照体位二孔型房间隔缺损右上肺静脉或左房中部四腔位、或长轴斜位室间隔缺损膜部、嵴上房室通道肌部左室左室左室长轴斜位四腔位长轴斜、或四腔位动脉导管未闭主动脉弓降部侧位、或和右前斜位主动脉缩窄主动脉弓部侧位、或和正位主动脉弓离断升主动脉正、或和侧位心内膜垫缺损左室正位及四腔位法乐氏四联症右室左室主动脉（显示冠脉或体肺侧枝）正位＋足头20-30°、侧位长轴斜位、或四腔位正位，或和侧位、双斜位，肺动脉闭锁右室左室主动脉弓降部选择性体肺侧枝正位＋足头20-30°、侧位长轴斜位、或四腔位正位＋足头20-30°正位肺动脉狭窄右室侧位、或和正位外周肺动脉狭窄肺动脉或右室正位＋足头20-30°肺动静脉瘘肺动脉正位造影部位的选择及应用

右室异常肌束右室右前斜，或正位＋足头位、侧位完全性肺静脉畸形连接肺动脉正位＋足头20-30°、或和侧位完全型大动脉错位右室左室正位＋足头20-30°、侧位长轴斜位矫正型大动脉错位右室左室长轴斜位、或四腔位正位＋足头20-30°、侧位右室双出口右室左室正位＋足头20-30°、侧位长轴斜、或四腔位三尖瓣闭锁右房左室正位＋足头20-30°、侧位长轴斜、或四腔位单心室主心室腔正位＋足头20-30°、侧位、四腔位共同动脉干右室左室升主动脉正位＋足头20-30°、侧位长轴斜、或四腔位正侧位、或双斜位主动脉瓣或瓣下狭窄左室升主动脉长轴斜位正侧位、或双斜位主动脉瓣上狭窄升主动脉正侧位、或双斜位主动脉窦瘤破裂升主动脉正侧位、或双斜位冠状动脉瘘升主动脉或冠脉内正侧位、或双斜位复杂先心病的诊断方法－－－节段分析法（１）：首先根据形态学特点及标志辨认出左右心房、左右心室、与升主动脉、肺动脉干；根据上述心血管结构的位置、造影剂的充盈顺序及密度来确定心房、心室与大动脉的连接关系；结合并发畸形的情况（血管狭窄、间隔缺损、瓣膜病变、体肺动静脉连接异常及心腔、心肌的发育异常），进行全面分析诊断。－－－节段分析法（２）：内脏－心房连接心房位：心房正位；心房反位；心房不定位（左房异构；右房异构）

内脏位：内脏正位；内脏反位；内脏异位（左或右肺结构）