非返性喉返神经的变异规律及保护

非返性喉返神经的变异规律及保护

非脱屑运动，也被称为非脱屑运动[1.2]。这是一种罕见的解剖异常。在许多文献中，nrl的临床发现率仅为0.5%[1.3和4]，大部分发生在右下方，导致右下方动脉的解剖变异[5.10]。由于NRLN的手术损伤率高[11～13],使得这一解剖变异引起学者的广泛关注。近年来NRLN临床报道数量明显增多,而损伤率也明显降低。这与学者对NRLN变异的熟悉、术前检查及术中神经监测的应用等密切相关[7，14，15]。本文在对我院4例NRLN报道的基础上结合对国内学者NRLN文献的回顾。探讨NRLN的变异规律及保护的方法,以期为颈部手术早期发现NRLN及减少或避免NRLN损伤提供帮助。1文献研究的基本情况1.1临床资料。收集在我院2010年1月~2013年2月共行甲状腺手术1200余例,在常规探查RLN时意外发现4例NRLN(表1)。1.2文献回顾的资料与纳入。通过万方数据库及CNK以“非返喉返神经”和“喉不返神经”分别为关键词性行“标题”检索,时间限定在1995年至今,共获得28篇相关论著及病例报道,未对文献发表期刊的质量进行限定。并以“non-recurrentlaryngealnerve”在Pubmed内检索获得国内学者的2篇文献及其余相关文献。对NRLN的发生率、临床解剖学特点、伴随的血管变异及损伤情况进行分析。对于同一单位同一时期的多篇文献者只选取一篇,如果方法中资料获取的时间段无重叠者则同时采用,如孙辉等[16，17]文献。对于同一作者的中英文文献只选择其中一篇纳入分析,如Wang等及王宇等。共纳入了28篇相关文献。1.3NRLN文献分型。本文采用的分型标准是在Stewart等分型的基础上,沿用Toniato等、张平等及申曦等的分型方法,即:I型起自喉气管连接平面以上,与甲状腺上极血管伴行下行入喉;II型又依据NRLN与甲状腺下动脉的位置关系分为IIA和IIB型。IIA型起自于相当于甲状腺峡部平面的迷走神经,NRLN在甲状腺下动脉的上方,与甲状腺下动脉平行,横行入喉;IIB型自迷走神经发出后,先向下行,NRLN在甲状腺下动脉主干的下方或分支之间,再返向上行入喉。2nrln损伤的情况2.1本组临床病例资料。在常规探查时共发现4例NRLN,均位于右侧。NRLN的确认均通过逆向追踪解剖,确认神经起于迷走神经且在正常喉返神经走行区未找到正常的喉返神经。本组中I型1例(图1),IIA型2例(图2),IIB型1例。4例患者均经细致解剖,未发生神经损伤,术后无声音嘶哑、呼吸困难等不适(表1)。2.2文献资料回顾。通过对本文资料总结及国内学者发表的28篇文献(26篇中文,2篇英文)的回顾分析(表2)。2.2.2NRLN损伤主要发生在右侧。共报道的NRLN110例中,右侧106例(96.36%),左侧4例(3.64%)。110例中有13例损伤,损伤率为11.82%(13/110),其中10例(76.92%)为离断,3例(23.08%)为牵拉或钳夹损伤。2006年及以前报道的14例NRLN中的损伤8例,损伤率高达57.14%(8/14),占总损伤例数的61.54%。2007年至今报道的96例NRLN中的损伤病例有5例,损伤率为5.20%(5/96),占总损伤例数的38.46%。2006年及以前的NRLN损伤率显著高于2007年及以后(χ2=31.622,P=0.000)。2.2.3NRLN变异分型。由于多数文献仅对NRLN进行了手术解剖描述及图示,未按照Toniato等方法分型。本文依据文献对NRLN的描述并结合文中图示,对NRLN进行了分型。对于110例NRLN中有75例直接或间接获得了分型。I型占28.00%(21/75),II型占72.00%(54/75);其中IIA占44.00%(33/75),IIB占28.00%(21/75)。此外NRLN与右侧锁骨下动脉变异有关。28篇报道中有7篇文章关注了可能的血管变异,同时均发现合并有血管变异存在。3nlrn的发现与分型NRLN是因为RLN自迷走神经发出后未进入胸腔勾绕右锁骨下动脉或主动脉弓,直接入喉或略下行后回返入喉。NRLN的形成与胚胎发育中动脉发育异常相关。由于胚胎发育异常,导致右锁骨下动脉自左锁骨下动脉远侧的主动脉弓发出,经过食管后方通向右侧腋部,因此右侧喉返神经无血管勾绕直接从迷走神经颈段发出,不伴返行过程入喉,即形成右侧NRLN。左侧NRLN的发生需要胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓,而前者系胚胎期致死畸形,故NRLN主要出现在右侧,左侧出现率非常低,且均伴内脏转位(右位心)。Ardito等对1342例右侧RLN手术解剖中只发现5例NRLN,而且均在右侧。本文总共统计的110例NRLN中96.36%(106例)为右侧NRLN,左侧只占3.64%(4例)。Henry等对4673左侧RLN探查发现也仅有2例左侧NRLN(0.04%)。本文回顾分析显示国内学者报告的NRLN总体的临床发生率在0.18%~2.15%之间,变异较大,平均发生率为0.35%;略低于国外临床报道的数据,Henry等观察显示右侧NRLN发生率为0.52%(33/6307),Defechereux等报告2517例颈部手术,发现NRLN的发生率为0.79%(20例)。即便如此,NRLN发现率可能仍然不足。基于解剖数据显示NRLN的发生率为0.69%~2.00%之间,喉返神经监测系统指导的术中RLN探查显示NRLN的发生率1.30%~2.15%[15，17]。说明NRLN的发生率可能会更高,有许多NRLN在我们的探查中没有被发现。对于未能发现NRLN无疑会增加损伤的风险。鉴于该神经功能的重要性,外科医师需给予重视。NRLN会增加神经损伤的风险,在2006年及以前文献仅获得5篇14例NRLN的报道,损伤率高达57.14%(8/14)。但是从NRLN文章的报道量及损伤情况的年代分布可以看出,近年来国内学者对NRLN的重视程度明显提高,损伤率明显降低。包括本文数据在内2007年至今NRLN文献多达24篇96例,而损伤率只有5.20%(5/96)。NRLN的发现率提高与损伤率降低可能与目前甲状腺外科中RLN探查的普遍开展有关[37，38]。随着RLN探查增多,外科医师对RLN的解剖熟悉度增加、探查神经技术水平的提高,以及对NRLN的认识提高有关。近年国内文献报道NRLN的损伤率较低,也说明通过规范的外科技术及对NRLN的重视可以降低NRLN的损伤几率。减少或避免NRLN手术损伤前提是要熟悉NRLN变异的规律及特点。为归纳NRLN的解剖变异特点及规律,国内外学者对NRLN进行了分型。有学者根据NRLN发生在左、右侧,及是否伴有返支等情况,对其进行分型,但是依据起源位置分型得到了普遍认可,依据NRLN的起源位置不同,Stewart等将NRLN分为2型,NRLN起源于甲状软骨水平或者甲状腺上极水平,直接入喉(I型);NRLN也可以起源于甲状腺下动脉水平,在甲状腺下极水平经过气管食管沟,如正常RLN返行向上入喉(II型)。Toniato等将起源位置在上、下极之间,位于甲状腺下动脉上方,横行入喉者分为IIA型,而将位于甲状腺下动脉主干下方和分支之间者分为IIB型,这一分型得到了普遍采用。本文依据文献对NRLN的描述并结合文中图示,对其进行了分型。结果显示NRLN的变异以II型为主,II型占72.00%;其中IIA型的出现率(44.00%)要显著高于IIB型(28.00%)。但是,甲状腺外科中还需注意不要将颈交感神经与喉返神经的交通支错误当成NRLN,颈交感神经可以起于颈中神经节、颈下神经节或颈上神经。一项对656例右侧颈部解剖结果显示NRLN发生率为0.45%,颈交感神经性喉返神经吻合支的出现率为10例(1.5%)。这一交通支直径与RLN类似,会被误认为是NRLN。提示我们在首先发现并可疑NRLN时,还需在正常解剖位置排查有无RLN存在。掌握NRLN的变异特点有利于术中对其探查、寻找及保护。但是如果术前或术中能够提早发现并确认NRLN无疑更为有利。文献观察均显示右侧NRLN与右锁骨下动脉变异有关,胚胎发育中,右侧第4弓动脉的消失造成右侧锁骨下动脉起源中动脉弓的左锁骨下动脉的远端,这导致右锁骨下动脉必须经过食管后方跨过中线进入右臂。同时,头臂干缺失,颈总动脉直接由主动脉弓发出。血管的解剖变异为术前预先判断NRLN提供了可能,为此有学者术前通过对血管变异的评估来预判有无NRLN,而且准确率极高。对于以上血管变异检查可选的影像学手段还包括食管吞钡造影、CT、MRI、血管造影、低能量血管超声等。虽然右锁骨下动脉在经过食管后方可能会导致食管受压及吞咽困难。但是多数头颈外科就诊患者并无特异性症状,术前常未行食管镜或吞钡造影。颈、胸部CT可有效发现右锁骨下动脉变异,如果CT显示食管后有异常血管(通常是从主动脉弓发出的右锁骨下动脉)和右侧头臂干消失则可确立NRLN的诊断。Iacobone等应用5~10MHz探头的血管超声,通过术前发现右侧锁骨下动脉及右颈总动脉的解剖变异,准确判定NRLN的出现情况,准确度达100%。但是如果只为排查是否存在NRLN而常规行颈、胸部CT扫描并不可取:首先颈、胸部CT平扫或增强的辐射吸收量、造影剂可能的不良反应及肾损害对患者构成潜在威胁。其次NRLN的解剖学结果也仅为1%~2%,即便在NRLN出现的情况下规范熟练的外科操作使得其损伤率只有5.2%,而大多数患者在常规行颈、胸部CT扫描中获益甚微。相反超声检查具有方便、快捷、费用低等优点,还可以避免放射检查的辐射危害,因此具有较高的效价比。血管超声检查虽然判定血管异常特异性较高,但此项检查很大程度上取决于超声科医师的解剖学知识及临床经验,因此国内应用并不广泛。此外也有不伴有右锁骨下动脉变异的NRLN的文献报道,虽然这样的情况较少,仅有5例相关报道,但是这说明NRLN不一定均有右锁骨下动脉异常。目前,对于NRLN不伴有右锁骨下动脉异常的原因尚无法解释。基于文献复习,避免NRLN损伤的有效方法应该是RLN术中监测、规范外科操作及常规解剖RLN。文献结果显示术中监测对NRLN的发现率高达1.3%,这一发现率高于或接近尸体解剖的发现率,提示术中监测有助于发现NRLN,这样也有利于神经的探查和保护。因此对于有条件的医院应该尽量行RLN术中监测。此外如涉及到腺叶切除者,应常规探查RLN,在神经明视的前提下近神经的操作比较安全,会有效降低损伤率;对于甲状腺下极或中部未能找到RLN者要仔细探查其入喉位置,不能轻易放弃探查,直到找到神经位置。本文可能的偏倚说明:1对于NRLN分型。必须认识到不同分型之间并没有清晰的界限和本质的区别,比如I型与IIA型,神经走形会在不同强度的牵拉下发生改变,同时起始位置与甲状腺的关系也是相对位置,会存在I型与IIA型不易区分的情况,最终由于作者的人为划分而导致结果偏倚。2对于损伤率降低。不能排除以下两种混杂因素,一是发表偏倚,学者可能更愿意发表自己未损伤的病例,而对于损伤的病例可能会有意回避。二是,已经损伤病例未能及时进行二次探查损伤原因,不排除部分学者在术中处理甲状腺上极时已经将NRLN损伤,而未能探测到喉返神经,这也可能是文献NRLN发生率低于神经监测后的发现率的原因。2.2.1术中神经监测能提高对NRLN的发现。文献发表的时间特点显示,5篇(5/28)文献为2006年及以前发表,23篇(23/28)为2007年及以后发表。NRLN报道率在增加