泛发性脓疱型银屑病治疗的研究进展

泛发性脓疱型银屑病治疗的研究进展

临床上很少见性脓疱性癫痫（pgp），但治疗难度大。现在，它仍然对医生来说是一个困扰。近几年来临床一线用药主要有阿维A、MTX、糖皮质激素及环孢素A等，DDS、甲砜霉素、他克莫司等亦时有应用。窄谱紫外线照射显示了一定优势。令人欣喜的是，近年来部分生物制剂的试用，给治疗GPP带来了新的希望。1gpp的临床疗效阿维A能影响细胞的增生与分化，调节表皮角质形成细胞的终末分化，抑制淋巴细胞的增生，并能显著降低血浆中的P物质，从而产生抗炎及免疫调节作用。其临床应用已较为普遍，成为首选药物，但疗效报道不一。苗国英等单用该药治疗26例，用药剂量0.25～0.75mg/(kg·d)，疗程12周，结果治愈20例，显效3例。而王刚等采用口服该药加外用药等治疗14例，有效率仅35.7%。研究表明，有家族史和接受过系统糖皮质激素或免疫抑制剂治疗是影响阿维A疗效的个体化因素。阿维A治疗儿童GPP疗效令人满意。陶建凤等以0.1～0.3mg/(kg·d)剂量治疗25例，平均5～8d脓疱均消退，体温恢复正常。平均16d痊愈，且均无明显副作用。张立新等治疗12例，10例均在2周内痊愈或显效，另2例服药2周无效，加服泼尼松2周后获显效。针对儿童病例的发病特点，治疗时医者均注意同时使用了抗生素。治疗GPP多不主张系统使用糖皮质激素，但当阿维A疗效不佳时，可考虑联合使用之以提高疗效。徐涵等将小剂量泼尼松(20～30mg/d)与阿维A联合治疗10例，2周有效率达100%。MTX是目前治疗GPP的另一种一线药物。何玉清等观察11例，2周有效率为72.7%，且副作用低于阿维A组。环孢素A主要作用于T辅助细胞和细胞毒性T细胞，是强效的免疫抑制剂，治疗GPP见效快，但价格较为昂贵。王南等对1例使用过抗生素、非甾类抗炎药、MTX、阿维A、雷公藤多苷均无效的患者加用环孢素A治疗，3d即无新脓疱发生，4d关节肿痛好转，3周关节疼痛消失，2个月皮损恢复正常，药物逐渐减量。程纪群等治疗7例，用药7～10d全身脓痂、痂皮大部分脱落，25d左右均临床痊愈。我们提出，应慎重选择病例，肝肾功能不全及伴有心血管疾病者要慎用，辅以营养支持治疗可明显缩短疗程。他克莫司(tacrolimusTK506,Prograf)是一种大环内酯类抗生素，为调钙磷酸酶抑制剂，其免疫抑制作用是环孢素A的10～100倍，并具有良好的抗炎作用。国内程纪群等用以口服治疗包括红皮病型病例共3例，均在1个月内临床痊愈。国外局部外用也显示出了良好的效果。DDS、甲砜霉素、抗生素、昆明山海棠等亦是当前治疗GPP的较常用药物。2血清gpp的表达近年来，随着分子生物学的研究进展，一些生物制剂已初试于临床，并取得了一定成功。英利昔单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)是两种抗TNF-а抗体。前者是一种人鼠嵌合单克隆抗体，主要用于类风湿性关节炎及银屑病等。Benoit等报道英利昔单抗对GPP皮损部位的IL-8,Gro-а及MCP-1的表达有明显抑制作用。临床应用能迅速缓解GPP的症状。有学者用以治疗2例，3d后即见皮损和全身症状明显改善。阿达木单抗是另一种抗TNF-а单克隆抗体，曾用于1例经MTX和环孢素A治疗无效的病例，表现出良好效果。依那西普(etanercept)是一种重组可溶性TNF受体，治疗银屑病性关节炎有效且安全度较高。Ricotti等将环孢素A与之联合应用治疗1例顽固性GPP，效果明显。鉴于英利昔单抗治疗GPP具有见效快、维持时间长和依那西普具有见效慢、维持时间短的特点，Weisenseel等建议治疗GPP时，可首先使用英利昔单抗迅速控制病情，再施以依那西普以达到巩固维持疗效之目的。使用上述生物制剂治疗GPP虽然获得了一定成功，但须高度重视其副作用，因此应慎重选择病例。对于具有感染、心功能不全、凝血功能异常、免疫功能低下的患者，应尽量避免使用。3gpp的应用窄谱中波紫外线(NBUVB)和PUVA不仅对寻常型银屑病而且对脓疱型银屑病同样有治疗作用。刘瑛等对23例GPP在口服及外用药治疗的同时行NBUVB或PUVA光疗，效果优于无光疗组。NBUVB能诱导T细胞凋亡，抑制表皮朗格汗斯细胞、抗原递呈细胞及NK细胞的功效，减轻皮肤的炎症反应，治疗寻常型银屑病已被临床广泛应用。王刚等用NBUVB全身照射治疗12例GPP，有效率达66.7%，优于阿维A组的35.7%。4两组疗效对比GPP病情往往重笃，常伴有感染、发热、清蛋白降低、血钙值下降、肝功能异常等，因此常需要采取综合疗法。抗生素应用、补钙、补充清蛋白等是常用的对症或支持疗法。龚正军等采用大剂量免疫球蛋白静注治疗15例，剂量为400mg/(kg·d)，连用5d，每月重复1次，连续3～5个月。同时常规给予泼尼松1～2mg/(kg·d)分次口服。对照组16例则仅服用泼尼松。结果治疗组退热时间短于对照组，皮损开始消退和完全消退的时间均早于对照组，平均住院天数和复发例数均明显少于对照组。对于中、重度银屑病，有学者提出了联合、交替和序贯治疗的模式。联合治疗的目的是通过使用最小的药物剂量，使其互相协同或通过累加达到最好的效果，而使不良反应降至最少。如阿维A加光疗加外用药，小剂量环孢素A加MTX加光疗等。但具有增加皮肤癌变和毒性风险者则禁止联合使用，如环孢素加PUVA,MTX加阿维A。我们采用阿维A加昆明山海棠加温泉浴等治疗8例GPP,7例痊愈，1例显效。李卉等认为糖皮质激素加阿维A可作为GPP治疗首选方案。交替治疗的目的主要是使毒副作用最小化。一种药物治疗达到毒性水平以前，或一种治疗方法其效果不再增加而毒副反应逐渐显现，此时就应当转换用另一种药物或方法。如MTX和阿维A交替，外用药、系统用药及光疗交替等。序贯治疗包括清除、过渡和维持3个阶段：清除阶段，就