曹洪欣教授治疗冠心病经验

曹洪欣教授治疗冠心病经验

冠状动脉硬化是一种由冠状动脉硬化引起的心肌缺血和缺氧引起的心脏病。它与冠状动脉功能障碍有关，通常被称为冠状动脉粥样硬化。因其发病率不断攀升、危险程度高,被称为“人类健康的第一杀手”。曹洪欣教授运用中医药治疗冠心病疗效显著,深受患者赞誉,特别是开展中医治疗冠心病临床研究近30年,对冠状动脉狭窄、不稳定性心绞痛及冠心病房颤、心功不全等学术见解独到,常有平中见奇之效,体现了中医治疗冠心病的优势。现结合曹老师治疗验案整理如下,以飨同道。治“温阳益心,气血水气”—温阳益心,活血化痰案1患者某,女,51岁,2009年8月诊为“冠心病(急性心肌梗死)、房颤”,住院治疗半月余,症状缓解。9月28日初诊:现胸闷,心悸,背痛,少寐多梦,头晕,畏寒。心电图显示:频发室早,三联律。舌淡红稍紫胖、苔薄白,脉沉滑时结时促。每日服用心律平600mg。辨证:心阳亏虚,痰瘀互结。治法:温阳益心,化痰活血。用养心汤合栝蒌薤白半夏汤化裁,处方:黄芪20g,党参15g,茯苓15g,茯神15g,川芎15g,当归15g,柏子仁15g,清半夏10g,神曲10g,远志10g,桂枝10g,瓜蒌15g,薤白15g,甘草10g,生姜3片。21剂,水煎服。12月20日复诊:症状明显好转。继服药60余剂,自觉早搏减少,心悸、胸闷每日发作4-5次,睡眠好转但睡不实,查心电图正常,舌淡紫胖、苔薄白,脉沉滑时促。上方加葛根20g,生龙骨30g,生牡蛎30g。继服21剂。服药后症状逐渐消失,随证化裁,守法治疗3月余,停服心律平,随访半年未复发。按:室性早搏是冠心病常见的心律失常。冠心病室性早搏属心阳不足者,根据发病特点多选用养心汤、保元汤等。本例患者病程日久,心阳已虚,心脉失养,则悸动不安;心阳不振,故胸闷、背痛、头晕、畏寒;心失所养,神失所藏,则少寐多梦;阳虚不能运行气血,输布津液,故痰瘀内生,故见舌淡红稍紫胖、苔薄白,脉沉滑时结时促。治以温阳益心,化痰活血之法。方选“养心汤”补心气,养心血,安神定悸,合栝蒌薤白半夏汤祛痰宽胸,通阳散结。方证相应,复诊时患者症状悉减。药已奏效,守法施治,随证加减,调理治疗6月余,早搏消失,停服心律平,病情稳定。心丹加酶药治疗冠心病案2患者某,女,59岁,2009年10月19日初诊。冠心病、脂肪肝、高脂血症20余年,1991年出现房颤。现每日房颤发作3-4次,每次持续1-2h,发作时心悸不宁,气短,心前及背痛,腰酸,时舌痛,目干涩而痒,大便不成形,每日1-2次,睡眠不实,醒后不易再睡。心脏超声示:心房增大,二尖瓣关闭不全。舌暗红,苔白干,脉促。辨证:阴虚火旺,心神内扰。治法:滋阴降火,养心安神。用天王补心丹加减,处方:柏子仁15g,酸枣仁15g,天冬15g,麦冬15g,生地黄10g,当归10g,西洋参（先煎）10g,苦参10g,丹参15g,白茅根30g,茯苓15g,五味子10g,生山药30g,生薏苡仁30g,甘草10g。14剂,水煎服。11月3日二诊:服上方14剂后房颤发作次数减少,心悸、心前痛、背痛、舌痛、腰酸等症状明显减轻,目干涩、睡眠好转,但时醒后难以再睡,时头晕,舌淡红、苔白黄,脉沉滑偶促。守方略加减。2010年1月17日三诊:服药50余剂,心悸、心前背痛不显,病情逐渐好转,房颤消失,继服药30剂,巩固疗效,随访半年,房颤未作。按:对于冠心病快速心律失常患者属心阴虚者,曹师常采用滋阴降火之法,临床常用天王补心丹、酸枣仁汤等加减。本案患者之房颤与其所患冠心病密切相关,属久病伤阴,虚火妄动,上扰心神而致,所谓“水衰火旺而扰火之动”,故心悸不宁每日发作数次,每次持续1-2h,心前及背痛、气短,不得安寐;阴亏于下,则腰酸;目干涩,舌暗红、苔薄白干,脉促皆为阴虚火旺之征。遂以天王补心丹加减以滋阴清火,养心安神。方中生地黄,上养心血,下滋肾水;天冬、麦冬清热养阴;丹参、当归调养心血;西洋参、茯苓益气宁心;酸枣仁、五味子敛心气,安心神;柏子仁养心安神;白茅根配苦参利尿强心,调整心律;山药、生薏苡仁健脾利湿,诸药恰中病机,故疗效显著。疲劳性心绞痛组案3患者某,女,50岁,2011年8月24日初诊。冠心病史10余年。胸憋闷、心前痛反复发作,近半月加重。每于活动或劳累后发作,甚则咽痛,服硝酸甘油3-5min后缓解,伴心悸、气短、乏力、面色萎黄。月经量多,色淡,有血块,持续6-7d,时手麻,畏寒。舌淡、苔黄,脉弱。查心电图ST-T改变。辨证:心脾两虚证。治法:益气健脾,养心安神。用归脾汤加减,处方:白术15g,党参15g,黄芪20g,当归20g,茯苓15g,柏子仁15g,酸枣仁15g,木香5g,牡丹皮15g,茜草15g,桂枝10g,川芎15g,鸡内金10g,甘草10g。14剂,水煎服。月7日二诊:服药14剂后咽痛不显,活动后胸闷、心前痛减轻,自觉气力增加,舌淡红,苔白黄,脉弱。守上方,继服20剂。9月27日三诊:胸闷不显,自觉力气增加,偶心前痛或心前拘急感,月经量、色正常,舌淡红、苔白黄,脉沉滑,守原方加减,加瓜蒌15g,薤白15g,清半夏15g,川黄连10g。服药1个月,心前痛、拘急感未作,守法治疗,服药100余剂,诸症消失,心电图恢复正常,随访1年病情稳定。按:劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后缓解。本例患者病程日久,心脾两虚,气血不足则胸闷、心前痛、甚则咽痛,心悸、气短、乏力;气血不能上荣于面,则面色萎黄;脾不统血则月经量多,色淡;手麻、畏寒为气血亏虚,濡养温煦不足而致;舌脉亦为气血两虚之象。治以益气健脾,养心安神法,方选归脾汤补益心脾,并加桂枝温经通脉,助阳化气;牡丹皮、茜草、川芎活血化瘀;鸡内金消积,使诸药补而不滞。服药后,诸症好转,虑其兼有痰浊,加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰宽胸,通阳散结,川黄连清心热,调理1月余,心前痛、拘急等症基本消失,遂守法施治,巩固疗效,服药百余剂,诸症不显,病情稳定。临床组方化裁组案4患者某,男,47岁,2009年7月13日初诊。反复阵发性胸闷、心前痛3年余,加重1周。曾于哈尔滨医大二院诊治,诊为“冠心病”,每因情绪波动或劳累等而发,经中西药治疗缓解,但症状逐年加重。1周前因情绪不畅而见胸闷、心前痛,遂来诊治。现自觉胸闷如窒,时心前及背痛,心悸,气短,烦躁易怒,时手麻,舌紫、苔薄白略干,脉滑。Holter示:偶发房早、室早,短阵房速,ST-T改变。辨证:气滞血瘀,痰浊壅塞。治法:行气解郁,通阳化浊,豁痰开结。用越鞠丸合栝蒌薤白半夏汤化裁,处方:川芎15g,苍术10g,香附15g,栀子15g,神曲15g,瓜蒌15g,薤白15g,清半夏10g,茯苓15g,郁金15g,赤芍15g,夜交藤30g,甘草10g,生姜3片。21剂,水煎服。8月12日二诊:服药21剂病人心前、背痛不显,胸闷、心悸明显减轻,情绪平稳,舌淡红稍紫、苔薄白,脉滑。继以上方化裁,服药3月余,心电图恢复正常,病情稳定,未复发。按:心绞痛发作期或冠状动脉痉挛患者易出现心胸憋闷胀痛、心悸、气短,多因情志不畅而诱发或加重,导师多从肝论治。本案属气滞血瘀、痰浊壅塞,肝气郁则血行不畅,痰浊内壅,胸阳失展故胸闷如窒而痛、心悸;气机痹阻则气短;气血瘀滞则手麻。以越鞠丸合栝蒌薤白半夏汤为基本方行气解郁,通阳开结,豁痰泄浊。方中加郁金活血行气解郁;赤芍活血化瘀;茯苓健脾祛湿以却生痰之源;夜交藤养心安神。全方标本同治,切中病机,奏效甚捷。肝之功能失调,多致情志异常,久而气滞、瘀血、痰浊诸症内生,故治以行气解郁,豁痰散结,通阳泄浊之法,此为从“肝”论治冠心病之例。药达病所—活血化瘀,通痹止痛案5患者某,男,58岁,2008年1月7日初诊。患冠心病、高脂血症10余年、出现房颤3年余。现时心前刺痛,胸闷,偶有夜间憋醒,惊悸胆怯,睡眠不实(每夜4-5h),眩晕,盗汗。Holter示:房颤,频发室早伴成对;P-R间期延长>0.20共14次。心脏超声示:双心房扩大,主动脉瓣关闭不全。舌紫、苔薄白,脉结时促。辨证:心脉痹阻,心神失养。治法:活血化瘀通痹,养心安神定志。用血府逐瘀汤加减,处方:生地黄15g,当归15g,桃仁15g,红花10g,枳壳15g,川芎15g,柴胡15g,赤芍15g,桔梗10g,川牛膝15g,党参20g,茯苓15g,生龙骨（先煎）30g,生牡蛎（先煎）30g,甘草10g。14剂,水煎服。2月4日二诊:服药14剂后心前刺痛未作,胆怯易惊、睡眠好转,盗汗减少,时心悸、眩晕、急躁、偶有夜间憋醒,舌淡紫、苔白,脉滑。查Holter未见房颤、室早。守法治疗,原方减桔梗、川牛膝、党参,加西洋参10g,麦冬15g,珍珠母30g,14剂,水煎服。三诊患者心前刺痛、夜间憋醒未作,偶有心悸、气短、时易紧张、胆怯。继续随证调治,服药100余付,诸症消失,查Holter正常。按:冠心病心绞痛发作,患者常自觉心前区刺痛或绞痛,多由痰浊、瘀血痹阻心脉所致,若病情进一步发展,可出现心胸猝然大痛,甚至引发真心痛。本病例因瘀血痹阻心脉,则心前刺痛;邪实闭阻气道,气血运行不畅,则胸闷夜间憋醒;心神失养则惊悸胆怯,睡眠不实;舌脉亦是瘀血内阻之象。属心脉痹阻、心神失养之证;当以活血化瘀通痹,养心安神定志为治。方选血府逐瘀汤加减,用桃红四物汤活血化瘀而养血,以通心脉;配柴胡、枳壳疏肝理气,气行则血行;加桔梗引药上行达于胸中;牛膝引血下行;生龙骨、生牡蛎重镇安神定悸。全方共奏活血化瘀、通痹止痛之效。复诊心前刺痛未作,胆怯、睡眠不实、盗汗减轻,仍心悸、偶有夜间憋醒,可见药达病所,疗效已显,血脉痹阻得到缓解,但气血仍显不足,继守前法,加西洋参、麦冬取其养心阴,生脉之意。三诊心前刺痛,夜间憋醒消失,惟偶有心悸气短等症,随证施治,加减继服100余剂,随访3年,病情稳定。宣充通阳、通阳化气阴治泻热案6患者某,女,47岁,2007年9月17日初诊。主诉:心悸5年余,近1年加重。时心前痛,胸闷,腹胀,偶恶心,多梦。2007年9月15日心电图示:频发室早,T波低平。舌暗红、苔黄白,脉弱偶结。辨证:痰浊痹阻心脉;治法:温阳化痰,理气宣痹;处方:川黄连7g,竹茹15g,清半夏15g,瓜蒌15g,薤白15g,厚朴15g,枳实15g,桂枝10g,茯苓15g,赤芍15g,川芎15g,生龙骨（先煎）30g,生牡蛎（先煎）30g,甘草10g,生姜3片。7剂,水煎服。9月24日二诊:服上方7剂后心悸、胸闷减轻,心前痛未作。略有腹胀,多梦,时善太息。舌淡红稍暗、苔白黄,脉沉滑偶结。守原方加减,去竹茹、赤芍、川芎、生牡蛎,加党参、麦冬、郁金各15g,夜交藤30g。服药20剂后心悸、腹胀不显,惟略气短,舌淡红稍暗、苔白,脉沉滑,继守前法施治,调治4月余,诸症消失,查心电图大致正常,病情稳定。按:《金匮要略》提出宣痹通阳化痰法治疗胸痹,在冠心病治疗中广泛应用。诸阳受气于胸而转行于背,阳气不运则气机痹阻不通,故见心前痛;胸阳不振,痰浊阻闭,气血运行不畅,故见心悸、胸闷;痰浊内阻,气机不畅,故见恶心、腹胀等症状;舌暗红、苔黄白,脉弱偶结均提示为阳虚痰浊血瘀之候,故用宣痹通阳、活血化痰之法。以栝蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤为主,通阳化痰开闭;合小陷胸汤治痰浊蕴积化热之标;赤芍、川芎活血化瘀以行气血,竹茹合黄连清郁热、化痰止呕;心气虚则神无所归,故用生龙骨、生牡蛎重镇安神,兼可定悸。服方7剂,心前痛未作,心悸、胸闷减轻,略有腹胀,多梦,善太息,可见药达病所,效不更方,减活血药,酌加益气之品。三诊时心悸、腹胀不显,惟略气短,继守前法施治,调治4月余,诸症消失,病情稳定。养阴兼顾通阳养阴案7患者某,女,65岁,2006年4月10日初诊。患冠心病10余年,近2个月胸中憋闷、气短加重,中午明显。现时心前痛,背痛,下肢肿,困倦,时有烘热感,恶心,四肢颤动,舌淡暗胖、苔黄白干,脉滑数。BP:190/70mmHg。辨证:痰热痹阻心脉;治法:清热化痰,宽胸散结。处方:夏枯草30g,决明子20g,川黄连7g,清半夏10g,瓜蒌15g,薤白15g,太子参30g,麦冬15g,茯苓15g,泽泻20g,郁金15g,枳实15g,生龙骨（先煎）30g,生牡蛎（先煎）30g,甘草10g,生姜3片。14剂,水煎服。4月24日二诊,服药14剂后心前痛不显,下肢肿好转,偶有心悸,手及下肢震颤,食后胸闷,腹胀,恶心,舌淡、苔白微腻,脉弦,BP:165/80mmHg。原方加益母草20g,豨莶草10g。服药月余,诸症明显好转,BP:150/80mmHg,守上方加减,调治半年余,诸症基本消失,病情稳定。按:胸阳不振导致痰浊内生,蕴积日久而痰热内生,尤其是随着人们饮食结构的变化,营养过剩而导致痰浊内停,久则蕴积化热,蒙蔽心窍,痹阻阳气,而致胸痹心痛。该患者胸中憋闷、气短、下肢肿、困倦为痰浊痹阻心脉、上干清窍、下困肢体;舌淡暗胖、苔黄白干,脉滑数乃痰热内蕴,脾气虚损所致。故治以化痰清热,益气养阴法。方选小陷胸汤合栝蒌薤白半夏汤,化痰清热、通阳宣痹;太子参、麦冬益气养阴;夏枯草、决明子清泻肝火降压;茯苓、泽泻健脾利水而消肿;郁金、枳实开郁行气;生龙骨、生牡蛎重镇安神;生姜和胃止呕。服药后,心前痛未作,诸症均有好转,前方稍加变化,调理半年而愈。注重治疗和根本选用导师曹洪欣教授通过多年治疗冠心病的临床研究,积累大量临床研究资料,结合中医学理论,深入揭示了