三向瓣膜式picc置管术中导管异位的症状及护理

三向瓣膜式picc置管术中导管异位的症状及护理

将中央静脉导管（picc）插入外周静脉，使其适合临床维护，但也存在一些并发症。导管异位是PICC的常见问题,发生率约6.7%。导管异位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生,如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等,也可发生一些特殊的危险,如椎体旁积液、心房颤动等。我科2008年5月—2009年8月共进行PICC置管术343例,发生导管异位21例(6.1%)。现对21例导管异位的术中观察、原因分析及护理介绍如下。1数据和方法1.1picc置管术病人性别、年龄分布2008年5月—2009年8月确诊为恶性肿瘤在我科住院行PICC置管术病人343例,发生导管异位21例,其中男16例,女5例;年龄18岁~73岁,平均50.8岁;胃癌7例,结肠癌4例,直肠癌3例,肺癌4例,乳腺癌3例。1.2picc的操作流程PICC导管均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC,型号4F。操作方法遵照我院护理部制定的PICC操作流程(参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则制订)。观察记录病人的一般情况、置管部位、置入长度、送管过程中是否有阻力、撤出导丝后导管尾端是否溢血溢液、术后X线片检查显示导管位置等。1.3管道固定标准PICC导管头端应位于上腔静脉内,如术后X线片提示PICC导管头端位于除上腔静脉外的其他静脉内,包括心脏,即为PICC导管置入异位。2结果2.1不同放置于不同管静脉的导管异常发生和位置见表12.2picc对导管功能的不同症状与导管异常的关系见表22.32置管成功率检测18例胸壁静脉及腋静脉异位的病人重新选择静脉进行穿刺或采用赛丁格技术在超声引导下选择贵要静脉行PICC置管术,最终13例重选静脉穿刺置管成功,5例经超声引导下置管成功。导管头端均到达上腔静脉下段。3例颈内静脉异位的病人,采取病人取端坐位,将导管退入锁骨下静脉,由助手应用食指及中指压迫术侧颈静脉处,同时协助病人向术侧偏头,下颌尽量贴肩,术者将导管连接20mL注射器,边推注生理盐水边缓慢送管,3例病人均复位成功,导管头端到达上腔静脉下段。3讨论3.1导管排水原因由表2可见,送管过程中如遇有阻力,导管异位率为54.5%。4例送管过程无阻力,撤出导丝后,如果导管尾端出现溢血或溢液现象,均发生导管异位;8例送管遇阻力及撤出导丝后导管尾端溢血或溢液两种现象并存,均发生导管异位。以上数据表明,导管尾端出现溢血或溢液现象是导管置入异位的一种临床表现,而送管遇阻力表明可能导管置入异位。仍有一小部分导管置入异位不能在置管术中被观察到,所以PICC置管术后必须进行X线片检查以确认导管位置。3.2管道布局异常的原因分析3.2.1静脉导管误操作由表1可见,选择不同静脉置管其异位率明显不同,头静脉最高,贵要静脉最低,正中静脉居于两者之间,这与静脉解剖有关。这是因为贵要静脉粗、直、静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时是最直和最直接的途径。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连,故容易发生导管异位。正中静脉部分走向贵要静脉,部分走向头静脉,故异位率处于两者之间。因此,在临床实际操作中应严格落实PICC置管的静脉选择原则:首选贵要静脉,次选正中静脉,最后选头静脉。3.2.2原因之一在部分病人中血管解剖变异客观存在,这是导致PICC导管置入异位的主要原因之一。因此,要求在送管过程中要缓慢、匀速,如遇到阻力,切忌暴力送管,以免损伤导管和血管内膜,要保留导丝,及时请放射科、超声科或介入导管室协助,明确导管位置和血管走形后再根据情况酌情处理。3.2.3导管新辅助化疗后局部注射穿刺置管时要求病人平卧,术肢外展与躯干呈90°角,送管时嘱病人头转向术侧,下颌尽量贴肩,以便导管顺利进入上腔静脉。但部分病人在置管过程中高度紧张,转头动作配合不理想,导致导管置入异位,特别是异位于颈内静脉。在343例置管病人中有1例病人高度紧张,进行右肘贵要静脉置管时,送管15cm时送管遇阻力,送管失败,撤出导管时明显感觉血管包裹导管,病人得知导管撤出后松弛下来,立即再次原位送管成功,导管到达上腔静脉。郭丽娟等改变穿刺体位,病人上身取直立体位,手臂外展90°,头偏向穿刺侧肩部,同时用10mL~20mL生理盐水缓慢注射,借助重力的作用可有效避免导管置入颈内静脉。因此,操作者应具有丰富的临床经验,指导病人取合适的体位,同时做好病人的知识教育及心理疏导工作,取得病人良好配合。3.2.4picc穿刺失败按照PICC置管术静脉选择原则进行穿刺静脉的选择,但是在临床有些情况下,正中静脉或头静脉在肘部较贵要静脉更充盈和明显,部分术者会选择其进行PICC穿刺,这些是导致导管置入异位的原因之一。另有部分术者临床经验不够丰富,遇有问题不能查找可能的原因进行处理是导致置管失败或异位的原因之一。因此要求术者不仅要有高超的穿刺技术,还要有丰富的临床经验并善于积累经验。3.3picc置管术中导管位置的控制按照PICC置管术的血管选择原则选择血管,首选贵要静脉,次选正中静脉,最后选头静脉。根据解剖学特点,首选右肘贵要静脉。对强迫体位或无意识的病人应协助病人摆好体位或用手压迫穿刺侧颈内静脉,穿刺前示范并教会病人偏头方法。做好病人置管前的知识教育和心理疏导,尽可能让病人放松。送管成功,撤出导丝后导管末端溢血或溢液,即可判断导管置入异位,应即刻拔出导管,置入导丝,重新选择血管置管。在PICC置管术中送管后,先不撤出导丝,而是接上肝素冒无菌包扎后即刻行X线片定位,如导管置入异位,即根据情况进行调整。如果导管异位于颈内静脉,可测量颈静脉内导管长度,撤出相应长度后,改变病人平卧位为端坐位,术肢外展与躯体呈90°,辅助护士应用食指与中指压迫同侧颈静脉,病人头偏向术侧,下颌尽量贴肩,同时边应用20mL生理盐水持续缓慢静脉推注边送管,借助重力及给予的局部阻力将导管送入上腔静脉,确认导管位置正确后再拔除导丝;如果条件允许的话,可在超声引导下行PICC置管术,既可降低不良反应的发生率又可提高穿刺成功率。4x线片检查导管位置和走形PICC置入异位与静脉选择、病人局部血管解剖变异、病人配合及术者的综合水平有关。部分PICC置入异位可通过观察临床症状识别,送管遇阻力通常有导管异位的可能,撤出导丝后导管尾端溢血或溢液是导