脉冲染料1064nmndyag复合激光治疗痤疮的临床研究

脉冲染料1064nmndyag复合激光治疗痤疮的临床研究

蠕虫是一种位于青少年和年轻人中的慢性毛囊皮脂腺炎症性疾病。急性炎症侧重于丘疹、败血症和结节。部分患者痤疮炎症消退后长时间遗留红斑,即红斑性痤疮(acneerythema),其主要由扩张的毛细血管和红色斑丘疹组成,影响美观,但药物治疗效果差。目前痤疮的治疗主要是药物治疗、系统治疗和物理治疗。但局部或系统应用维甲酸及抗生素会发生一系列不良反应,加之痤疮丙酸杆菌对抗生素的耐药性增加,为痤疮的治疗也增加了困难。近年来,有报道使用脉冲染料激光(pulseddyelaser,PDL)或1064nmNd:YAG激光治疗寻常痤疮取得了良好疗效,PDL治疗红斑性痤疮效果较好。2008年8月至2009年7月,我们应用585nm脉冲染料/1064nmNd:YAG复合激光治疗对35例丘疹脓疱性痤疮以及26例红斑性痤疮患者进行治疗,取得了较好疗效,现报道如下。1数据和方法1.1临床数据1.1.1治疗嘴唇嘴唇炎性蚤的临床表现①按照Pillsbury痤疮改良分级法及Leeds评分标准:丘疹脓疱性痤疮组患者均为轻中度痤疮,I-II级,Leeds评分0.5至2.0;红斑性痤疮组由既往使用药物治疗后无明显丘疹、脓疱发生但遗留持续性红斑3个月以上不消退或消退缓慢者组成。所有红斑性痤疮患者均为轻度痤疮,皮损主要为红斑,炎性丘疹、脓疱少,无结节或囊肿,Leeds评分0.1至0.5。②痤疮患处无开放性伤口或糜烂面;③近2周内未口服过糖皮质激素、免疫抑制剂或其他易引起或加重痤疮的药物;④近2周内未使用过其他口服或外用治疗痤疮的药物;⑤无严重系统性疾病及并发其他皮肤病者,如系统性红斑狼疮、银屑病、光敏性皮炎、湿疹等;⑥非妊娠期或哺乳期妇女;⑦非光敏体质。1.1.2排除标准不能按时复诊或失访者。1.1.3药物对照组年龄分布所有患者均来自于重庆医科大学附属第一医院皮肤科门诊2008年8月至2009年7月的确诊病例。丘疹脓疱性痤疮组一共入选70例,随机分为激光治疗组35例,男19例,女16例,年龄14岁至28岁,平均18.51岁,病程1年至15年,平均5.78年;药物对照组男18例,女17例,年龄14岁至30岁,平均19.80岁,病程1年至14年,平均5.31年。两组患者在性别、年龄、病程、病情严重程度方面差异无显著性,具有可比性。红斑性痤疮组入选26例,其中男15例,女11例,年龄14岁至27岁,平均19.32岁,病程1年至12年,平均4.13年。1.2方法1.2.1光斑的治疗激光治疗组:治疗仪器为美国赛诺秀公司研发的Cynergy皮肤激光治疗仪,顺序发射585nmPDL和1064nmNd:YAG两种激光。PDL能量为6.5J/cm2至9J/cm2,1064nmNd:YAG激光为30J/cm2至60J/cm2;前者脉宽为0.5ms,后者为15ms;光斑大小均为7mm。根据皮肤类型、病变部位的颜色设定波长、脉宽、能量密度、脉冲延迟时间、脉冲模式。操作方法:治疗前清洗面部并擦拭干净,首次治疗以较低能量做光斑测试,选择好适合的能量及合理的治疗参数行全面部治疗。每次治疗时间约为20min至30min,病变部位较重的区域适当重复治疗。治疗后用冰袋冷敷30min至60min。每4周治疗1次,并根据具体情况调整能量和治疗参数,总共治疗3次。药物对照组:联合使用0.025%维A酸乳膏(重庆华邦制药有限公司生产)、1%克林霉素磷酸酯凝胶(苏州第四制药厂有限公司生产)以及口服盐酸米诺环素胶囊(惠氏制药有限公司生产)进行治疗。具体药物用法如下:外用药物前均清洗面部并擦拭干净,将适量维A酸乳膏均匀涂搽患处,每晚睡前1次:适量克林霉素磷酸酯凝胶均匀涂搽患处,每天早晨1次;口服盐酸米诺环素胶囊0.1gQ12H(餐前1小时服药)。药物治疗疗程总共为12周。受试期间停用与治疗本病相关的其他药物。1.2.2皮肤长期毒性指标①皮损计数:所有患者在治疗前及治疗后的第4周、8周、12周分别对丘疹、脓疱、红斑进行计数,并摄像,由同一皮肤科医师对皮损进行计数。同时观察皮肤弹性、油脂分泌等皮肤生理情况。②副反应:随时记录出现的不良反应,如红斑、紫癜、水疱等。⑧疗效判定标准:疗效指数(%):(治疗前皮损数-治疗后皮损数)/治疗前皮损数x100%。痊愈:疗效指数:90%,患者表示满意;显效:疗效指数为60%至89%,患者表示效果明显;有效:疗效指数为30%至59%,患者表示有效;无效:疗效指数<30%,或皮损反而增加,患者自觉治疗前后差别不大或者病情反而有加重。有效率(%):(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。1.2.3疗效评价指标采用SAS9.10统计软件对实验数据进行统计分析。激光组内各时间点的皮损平均疗效指数、Leeds评分比较采用混合线性模型(mixedmodel)检验;丘疹脓疱性痤疮患者激光组与药物组皮损的平均疗效指数、Leeds评分比较也采用混合线性模型检验、两组的最终有效率比较采用χ2检验。2结果2.1皮肤生理功能激光治疗组绝大多数患者治疗后皮肤弹性得到不同程度改善,皮脂分泌有所减少。2.2平均疗效及有效率丘疹脓疱性痤疮患者治疗第4周、8周、12周后,平均疗效指数分别为49.83%、75.49%、80.83%,平均Leeds评分分别为0.88、0.69、0.29;红斑性痤疮患者平均疗效指数分别为32.66%、62.14%、83.31%。激光组内皮损的平均疗效指数、Leeds评分各时间点差异均有统计学意义(P<0.001),见图1、图2、图3。丘疹脓疱性痤疮患者激光组与药物组平均疗效指数、Leeds评分差异有统计学意义(P<0.001)。有效率:丘疹脓疱性痤疮患者激光组与药物组的最终有效率分别为97.14%、34.29%,两组有效率差异有统计学意义(P<0.001),红斑性痤疮患者激光治疗12周后有效率为88.57%。另外,丘疹脓疱性痤疮患者治疗结束后激光组遗留明显红斑性痤疮者3例,药物组10例。2.3黄斑性瞳改革所有激光治疗患者耐受性较好,治疗时均有轻微红斑出现,但均在24小时内消退。丘疹脓疱性痤疮组有31例患者出现紫癜,2例患者出现暂时性水疱;红斑性痤疮组患者23例出现紫癜,1例出现水疱。紫癜一般1周至2周内消退不留痕迹。所有患者治疗时烧灼感轻,无明显疼痛,无点状凹陷及萎缩性瘢痕产生,无色素沉着或色素减退及其他不良反应。药物治疗组的患者有6例在第2周至3周时出现面部红斑、烧灼感,可忍受,继续治疗后症状逐渐消失;有4例在第2周时出现轻度恶心、腹痛,饭后服药后好转;有3例在治疗第5周和第6周感恶心、头痛,可忍受。所有病例均未见其他不良反应,详见表1。3多聚亚紫苏-yg联合激光治疗嘴唇炎性皮目前研究认为痤疮的发生主要与毛囊皮脂腺皮脂分泌过多、毛囊导管口角化过度、痤疮丙酸杆菌的繁殖和炎症四方面有关。丘疹脓疱性痤疮炎症控制不佳可能导致结节、囊肿、瘢痕等出现;部分炎症较重的痤疮皮损在急性炎症期过后遗留较为明显的红斑,即红斑性痤疮,其消退缓慢,治疗棘手。对于痤疮的治疗除药物之外,激光、可见光也是选择之一,既往研究报道效果较好并且没有致畸及细菌耐药等问题。近年来,越来越多的证据表明PDL治疗寻常痤疮、痤疮萎缩性瘢痕效果较好且副作用小。Harto等用585nmPDL治疗寻常痤疮取得了一定疗效,治疗12周后非炎症性皮损减少了27%、炎症性皮损减少了57%,并且未观察到明显副作用。Yoon等用595nmPDL治疗红斑性痤疮,20例患者每4周治疗1次,总共治疗2次。在第8周时观察到90%患者临床症状得到改善,第1次治疗后皮损数目较前平均减少24.9%,第2次治疗后平均减少57.6%,其副作用主要是局部短暂的红斑和轻度水肿。另外,该实验还观察到红斑改善的同时皮肤弹性也有所改善。目前关于PDL治疗痤疮的机制尚未完全明确,认为主要与以下方面有关:首先,该激光选用的波长位于血红蛋白吸收光谱峰值区,照射后可使血红蛋白凝固、红细胞破坏、血管内血栓形成、内皮细胞坏死、红细胞外渗等,故对痤疮炎症后红斑有效但可能出现紫癜反应。其次,PDL还有破坏微血管、抑制内皮细胞生成、使胶原分泌、重塑等作用。Seaton等认为PDL可以促进转化生长因子-β(TGF-β)的生成,该因子是主要的免疫抑制因子,可以诱导免疫耐受,并且能抑制角质形成细胞的增殖,还可以使胶原生成、重塑,故可以使痤疮炎症消退、皮肤弹性改善、预防或减少瘢痕的形成。现研究认为TGF-β是通过细胞内一系列信号转导分子SMAD的相互作用而导致前胶原基因的表达进而合成胶原。另外,根据“光热分离”理论,选择性脉冲持续时间可充分破坏毛细血管而不引起周围正常组织的热致损伤,由于黑色素吸收能量较少故黑素细胞也很少受损,所以一般没有色素减退的副作用。1064nmNd:YAG激光对组织穿透较深,治疗深部血管性疾病效果较好。由于可使胶原增生,胶原纤维和弹性纤维重排,恢复皮肤弹性,在治疗痤疮萎缩性瘢痕中报道效果较好,副作用主要是红斑、水肿等。目前认为其治疗痤疮的机理可能是由于YAG激光瞬间高温凝固汽化毛囊区坏死组织及皮脂腺栓,阻断皮脂腺分泌,促进炎症吸收,从而避免了结节、囊肿及瘢痕的形成。采用Multiplex技术的Cynergy皮肤激光治疗仪整合了PDL和1064nmNd:YAG两种激光:首先发射亚紫癜能量密度的PDL使血红蛋白变为高铁血红蛋白,后者可以吸收更多的Nd:YAG激光的能量,故可用较低能量的Nd:YAG激光治疗更为深部的病变并且减少副作用的发生。Jung等研究联合使用PDL/1064nmNd:YAG治疗寻常痤疮的疗效及安全性问题,其一侧面部用PDL进行治疗,另一侧使用联合激光,每2周治疗1次,一共治疗3次,在第8周和第12周分别观察疗效。第12周时,炎症性皮损在单用PDL侧减少了86%,联合侧减少了89%。非炎症性皮损前者少了69%,后者减少了64%。皮损组织病理学上显示炎症较前明显消退,并且免疫组化检测到白介素-8(IL-8)表达减少,但是TGF-β的表达增加。本研究显示:丘疹脓疱性痤疮及红斑性痤疮患者采用PDL/1064nmNd:YAG复合激光治疗的第4周、8周、12周后皮损平均疗效指数逐渐增加,而Leeds评分逐渐降低,各时间点差异有统计学意义。丘疹脓疱性痤疮患者激光组的疗效指数明显高于药物组,而Leeds评分低于药物组,两组之间差异同样有统计学意义。治疗12周后,丘疹脓疱性痤疮患者激光组有效率为97.14%,明显高于药物组;红斑性痤疮患者激光组的有效率为88.57%。另外,治疗结束后观察到丘疹脓疱性痤疮患者激光组遗留红斑性痤疮的例数也明显较药物组少。故认为585nmPDL/1064nmNd:YAG复合激光治疗轻中度丘疹脓疱性痤疮以及红斑性痤疮有效(图4、图5),其治疗效果明显优于外用维A酸、抗菌素及口服抗菌素的联合治疗。激光治疗痤疮可使炎症性皮损更快消退,并且对炎症后遗留的痤疮红斑也有明显效果。实验中同时观察到激光治疗后绝大多数患者皮肤弹性得到不同程度改善,皮脂分泌有所减少。并且激光治疗不良反应少并且轻微,主要是一过性的红斑、紫癜,其次是水疱。红斑一般24小时内完全消退,紫癜一般1～2周内消退不留痕迹。所有患者治疗时烧灼感轻,无明显疼痛,未见其他不良反应。国外文献报道治疗过程中紫癜出现率较小,而在本实验中紫癜的出现率为90.80%,考虑可能与使用的激光能量密度偏