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文档简介

PAGE1PAGE1高等学校学生及家庭情况调查表学校：___________________系：__________________专业：_____________年级：________学生本人基本情况姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前户口口城镇口农村家庭人口数

毕业学校

个人特长

孤残口是否单亲口是

口否烈士子女口是

口否家庭通讯信息详细通讯地址

邮政编码

联系电话（区号）-家庭成员情况姓名年龄与学生系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况

影响家庭\o"查看更多"经济状况有关信息家庭人均年收入_________（元）。学生本学年已获资助情况_________________________________。家庭遭受自然灾害情况：______________。家庭遭受突发意外事件：________________________。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_____________________________________________。家庭成员失业情况：___________________。家庭欠债情况：_______________________________。其它情况：_________________________________________________________________________。签章学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）_______年___月___日民政部门信息详细通讯地址

邮政编码

联系电话（区号）-

安徽三联学院国家助学金申请表本人情况姓名

性别

出生年月

照片民族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

银行卡号学号系年级专业班级家庭经济情况家庭户口A、城镇

B、农村家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况姓名年龄于本人关系

申请理由：

申请人签名：

年

月

日

系资助工作组意见及认定资助档次：组长签名：年

月

日（公章）院学生资助管理中心意见：

年

月

日（公章）院审核意见：

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