外科治疗中风距下关节跟骨骨折52例报告

外科治疗中风距下关节跟骨骨折52例报告

跟骨是不规则的，骨折占所有骨折的60%，通常由腿骨在高压下坠落，足部在地面上受到垂直骨折。治疗方案尚不统一,文献报道其疗效与并发症的发生有较大差异。本文对2003年1月至2008年7月我院收治的累及距下关节的跟骨骨折52例63足进行了回顾性分析,总结累及距下关节跟骨骨折并发症的防治策略,现报道如下。1数据和方法1.1患者选择患者,合并距骨骨折5例,本组共52例63足,其中男57例,女6例;年龄19～60岁,平均28.5岁。左侧25足,右侧16足,双侧骨折11例。Sanders分型,Ⅰ型6足,Ⅱ型13足,Ⅲ型26足,Ⅳ型18足。其中合并距骨骨折1例,伴骰骨撕脱性骨折1例,伴L3～4椎椎体压缩骨折1例,合并跟距关节脱位3例。高处坠落伤42足,撞击伤5足,重物砸伤16足。1.2c型臂x线机测boohlusⅠ型骨折患者给予短腿石膏外固定4～6周。Ⅱ、Ⅲ型骨折患者因个人经济原因不能行切开复位,采用Westbue法治疗,即:跟腱止点处穿钢针进行撬拨复位关节面并挤压跟骨恢复宽度,以螺钉或克氏针固定,再以管型石膏外固定。对累及距下关节的Ⅲ、Ⅳ型骨折患者,术前均摄侧位轴位X线片及CT三维重建,测量患侧跟骨长度、宽度、高度及Bo¨o¨hler角。待局部消肿,出现明显皮纹后手术,患者取侧卧位,大腿绑气囊止血带。选择扩大外侧入路,自外踝尖向上5cm处于腓骨与跟腱之间向下平行跟腱走行至外踝下方1.5～2cm处,弧形延伸到第5跖骨基底部。由于此扩大入路弧度大,紧贴骨面锐性分离,将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣一并掀向上方,用数枚克氏针打入距骨辅助显露。掀起外侧骨板显露距下关节,通过撬拨复位恢复塌陷的后关节面,恢复Gissane角,于跟骨结节处横穿一斯氏针牵引,恢复Bo¨o¨hler角,再沿跟骨轴向穿入一斯氏针撬拨恢复跟骨高度后直接打入跟骰关节固定。术中C型臂X线机测Bo¨o¨hler角30°为宜。根据骨质缺损程度决定是否植骨,植骨取自体髂骨充分植骨但不能过多过紧,以免跟骨过宽或压缩跟骨松质骨导致医源性骨折。复位外侧骨板,放置适合跟骨的钛钢板,螺钉固定。使用自行设计的定位瞄准器准确打入载距突螺钉,提高固定可靠性。常规放置负压引流管。术区包扎不宜过紧,以免影响静脉回流,加重术后出血,影响皮缘血运。1.3外固定支具术后抬高患肢30°,48～72h内拔除引流管。患足用踝支具固定。常规应用抗生素。术后3～5d复查片,根据骨折类型决定术后负重时间,完全负重应在3个月后视骨折愈合情况而定。1.4绩效评估按Maryland足部功能评分系统进行术后疗效评定。90～100分为优,75～89分为良,50～74分为可,小于50分为差。2术后疗效评价63足均获得随访,平均随访23个月,随访项目包括疼痛、功能、影像学检查。Bo¨o¨hler角、Gissane角分别由术前(5±11.3)°和(100.4±13.8)°恢复到术后(35.4±5.7)°和(125.6±6.7)°,1年后恢复到(32.3±7.8)°和(128.6±7.4)°。按Maryland足部功能评分系统进行疗效评定,优20足,良36足,可5足,差2足,优良率88.9%。出现皮肤坏死3例,换药处理后愈合;浅表感染2例,腓肠神经损伤1例,给予口服甲钴胺500μg每日1次,3个月后感觉明显恢复;腓骨长短肌腱炎2例,创伤性骨关节炎4例,其中1例伴有距骨骨折病例,距骨坏死后行踝关节融合术。3钢板螺钉内固定治疗合合性骨折的治疗跟骨骨折是一种严重且极为复杂的创伤,占所有跗骨骨折的60%。在足部骨折中发病率最高,以累及距下关节的跟骨骨折最多见,约占60%～75%,青年人发病率高达90%。对这类骨折的治疗方法长期以来饱受争议。保守治疗易导致畸形愈合、跟腓撞击症、腓骨肌腱炎、创伤性距下关节炎等并发症。近年来选择手术治疗日益普及,切开复位钢板螺钉内固定治疗累及距下关节的跟骨粉碎性骨折是一种理想的方法,正在被广大骨科医生接受并推广。但文献报道并发症的发生率仍然高达28%,本组15.8%。3.1跟骨骨折的预防跟骨骨折术后出现皮肤坏死的发生率较高,与手术时机的选择和术中损伤有明显的相关性,择期手术可明显降低皮肤坏死的发生率。田孟强等对34例累及距下关节的跟骨骨折进行切开复位钢板螺钉内固定,6例在伤后8～48h内手术,术后4例出现手术切口皮缘坏死;陈滨等报道25例中出现3足皮肤坏死,发生率高达12%;我院63足出现3足皮肤坏死,占4.7%,均为伤后3d内实施手术,术中未紧贴跟骨外侧皮质将皮瓣整块掀起,牵拉损伤所致。跟骨属不规则的松质骨,除载距突、跟骨前部及跗骨窦处骨皮质较厚外,仅有一层极薄的皮质包绕,其内含大量松质骨血窦。跟骨所受外力较大,骨折粉碎,出血量大,伤后跟部迅速肿胀,皮肤及其皮下组织广泛水肿。若急诊手术或者近期积极手术,加上术中暴露牵拉损伤,局部血液循环破坏,就容易出现切口边缘性皮肤坏死。如何有效防止或降低皮缘坏死的发生率一直较为棘手,我们的体会是该类病例均应择期手术治疗。在患者入院后即给予患足石膏托外固定,不要强行将踝关节固定在屈曲90°位,应固定在伤后被动体位,以防止踝关节屈曲时跟腱牵拉跟骨结节加重骨折移位,增加骨折出血量,加重肿胀程度,延长肿胀消退时间。踝关节过伸与屈曲同样增加跟部皮肤紧张度,不利于保护皮肤。石膏固定的另一优点是可有效防止患侧踝关节活动,石膏不能过紧,应以限制踝关节活动为宜。其次,抬高患肢,不是简单的将患肢放于托马斯架上,需将膝关节伸直位抬高约45°,使踝关节高于膝关节,也可将患肢悬吊,目的是减少出血,利于静脉回流,促进肿胀消退。常规使用20%甘露醇250mL快速静脉滴注每日2～3次可减轻组织水肿。等局部肿胀明显消退,出现皮肤纹后再进行手术,通常为伤后7～10d,个别病例在伤后2周。术中彻底止血,术后放置引流管充分引流,减少局部淤血以防继发感染导致皮缘坏死。本组病例术后24h内引流量105～305mL,平均190mL;术后第2个24h为6～50mL,平均23.6mL,可见术后充分引流的重要性。3.2经离断伤和研磨致伤腓肠神经是由胫神经在小腿后方分出,伴小隐静脉走行的腓肠内侧皮神经和腓总神经分出的腓肠外侧皮神经吻合而成,经外踝后方沿足外侧前行,分布于足背及小趾外侧缘皮肤。保守治疗的病例出现腓肠神经损伤的较为少见,说明神经损伤主要是手术所伤,包括神经离断伤和牵拉伤。牵拉伤是指术中未重视神经保护,暴力牵引时间过长形成的神经挫伤,术后多能恢复或者部分恢复。离断伤是指在做皮肤切口时对神经走行不熟悉或估计不足将腓肠神经切断,尤其是在“L”切口远近端,腓肠神经与切口远近端延长线相交,如为了暴露术野而盲目延长切口,更容易损伤神经。陈滨等报道25例中出现2足(8.0%)腓肠神经损伤,简争光报道21例中出现1足(4.0%)。本组63足,出现的1足腓肠神经损伤为早期病例,在切开皮肤时刻意保护神经作了不必要的探查游离致伤。要避免术中损伤神经,术者只有熟悉神经解剖,术前充分估计,不使用电刀,在切开切口远近端或延长切口时更加小心,发现后加以保护就可以避免。对于术中牵拉损伤病例,术后常规每天口服甲钴胺500μg营养神经治疗,术后感觉恢复满意。3.3腓骨肌力炎腓骨肌包括腓骨长、短肌,均起自腓骨外侧面,两肌腱均通过腓骨肌上下支持带深面,经外踝后方转向前,短肌腱止于第5跖骨粗隆,长腱绕向足底,止于内侧楔骨和第1跖骨底。简争光报道21例中出现1足(4.0%)腓骨肌腱炎。本组出现2例,1例术中游离腓骨长短肌腱破坏了滑膜鞘而引起,1例为术前腓骨长短肌腱断裂修复后。在腓骨肌腱稍后方作皮肤切口,将腓骨长短肌腱的滑膜鞘连同皮瓣一同掀起牵开,可以有效避免这一并发症的发生。3.4跟骨骨折并发症的预防与处理是手术保由于跟骨的解剖特殊且位于负重关节,损伤机制多为高处坠落致伤,能量较大,多为粉碎性骨折等多方面的原因,每例患者的诊断治疗方案都不尽相同,出现创伤性关节炎与患者接受的治疗方案和损伤的程度有密切的关系。尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折,如不接受手术、术后骨折复位欠佳、关节面不平整的患者,应以距下关节面为模板尽量解剖复位跟骨后关节面,有骨质缺损的应植骨以增加螺钉的把持力,关节面下的螺钉应尽量拧在载距突上以增加骨折稳定性,防止关节塌陷继发骨关节炎。本组病例创伤性骨关节炎4例,发生率为6.3%。其中1