跟骨关节内骨折手术治疗的选择

跟骨关节内骨折手术治疗的选择

骨骨折的保存治疗很难实现关节面的解剖复位，通常导致骨折畸形愈合。2005年4月~2008年6月,我科应用切开复位内固定治疗54例59足关节内跟骨骨折,笔者对临床疗效进行分析,报道如下。1材料和方法1.1患者不同部位骨髓内骨折本组54例(59足),男41例,女13例,年龄20~54岁。左侧21例,右侧28例,双侧5例。伴有腰椎骨折9例,伴有同侧胫骨骨折4例,伴有骨盆骨折2例。根据Sanders分型:Ⅱ型32足(ⅡA型10足,ⅡB型15足,ⅡC型7足),Ⅲ型18足(ⅢAB型5足,ⅢAC型8足,ⅢBC型5足),Ⅳ型9足(图1)。术前均摄患侧踝正、侧位和跟骨轴位X线片及双跟骨CT检查。术前测量B9hler角为-8~16(9.1±3.3)°,Gissane角为82~115(101.9±11.5)°,跟骨增宽幅度为3~15(10.2±3.1)mm。受伤至手术时间为7~18(10.2±3.1)d。1.2术前准备入院后即予患肢抬高固定,受伤24h内予冰块冷敷,应用消肿药物促进肿胀消退。至跟骨外侧皮肤出现皱褶并有部分弹性时手术。1.3跟骨固定和骨刀固定硬膜外麻醉。单足采用健侧卧位,双足取俯卧位。应用跟骨外侧L形延长切口,起自跟腱与腓骨后缘之间外踝上5~6cm,下行至跟骨体中点,弧形向前延伸至第5跖骨基底。由下而上剥离全厚皮瓣,暴露跟骨外侧面及跟距、跟骰关节,将皮瓣向上翻起,用3~4枚克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨和骰骨,向上折弯以牵开皮瓣进行充分暴露;观察距下后关节面骨折移位情况,将跟骨向外膨出移位的外侧壁撬开,可见距下关节面向前下翻转而嵌入跟骨体内。辨清骨折线及移位塌陷部分,以骨刀沿骨折线进入,推拨撬顶复位塌陷的关节面,纠正B9hler角、Gissane角及外翻畸形。助手在跟骨结节后下方斜向前上方打入1枚克氏针穿过复位后的跟骨后关节面到达距骨。骨折复位后遗留的骨缺损较大、后关节面下空虚者,采用自体髂骨、同种异体骨或人工骨进行植骨。将外侧骨折块复位,并向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁,以恢复跟骨宽度。C臂X线机透视观察距下关节前、中、后关节面,B9hler角、Gissane角以及跟骨的长度、高度和宽度恢复满意后,对于Ⅱ型骨折采用克氏针及可吸收螺钉进行固定,Ⅲ型骨折放置合适的普通跟骨解剖重建钢板,Ⅳ型骨折放置合适的跟骨自锁重建钢板。再次C臂X线机透视检查钢板螺钉固定满意后(图1),切口两端植入1根负压引流管引流,切口垂直褥式分层缝合,加压包扎。1.4主动运动运动应用抗生素预防感染。抬高患肢,以利肿胀消退。术后24h即可鼓励患者作主动足趾等长运动,加快跟部肿胀消退。48h拔除引流管,术后3个月开始扶拐部分负重,逐步增大活动量,6个月左右完全负重行走。2手术治疗型的选择54例均获得随访,时间12~24(18.5±3.2)个月。参照美国足踝外科Maryland足评分系统评价术后功能:优(90~100分)29足,良(75~89分)22足,可(50~74分)8足。Ⅱ型32足中:优19足,良10足,可3足。Ⅲ型18足中:优7足,良8足,可3足。Ⅳ型9足中:优3足,良4足,可2足。术后B9hler角为16~43(31.5±6.1)°,Gissane角为99~135(117.5±12.7)°,跟骨增宽幅度为0~5.8(3.4±1.2)mm。未发生明显的骨折再移位。3例术后皮缘缺血坏死,通过清创和理疗获得愈合;2例切口感染及时拆线开放引流换药,2个月后愈合而未复发。4例发生腓骨肌腱炎。2例后期随访发生骨性关节炎,在内植物取出时行距下关节融合术。3讨论3.1损伤后细胞的情况手术时间最好在6h以内、跟部肿胀发生以前。但在此段时间内难以获得所需的信息(X线片、CT扫描等),也难以完成与患者的磋商,因而急诊手术不太现实,故应该延迟到伤后7~10d,待肿胀基本消退,足部周围有持续且均匀的皮肤皱褶时进行。在此期间可以将患者的踝关节固定在中立位,并抬高患肢与心脏齐平位,伤后24h内进行冰敷,并鼓励患者行足的跖屈肌的内在锻炼。3.2跟骨外侧l形延长切口的选择切开复位现在已被公认为治疗关节内跟骨骨折的最佳方案,但是至今还没有一个公认的最佳手术入路。有提倡使用内侧入路、跗骨窦入路、双侧入路等。内侧入路便于使跟骨结节复位以及使跟骨缩窄,但存在无法直接复位关节面、无法评估除距下关节的其他部分、无法了解外侧面的情况的缺点,且内侧的神经血管束存在受到损伤的风险。我们选择Regazzonietal(1988年),以及Benirschlke和Sangeorzan(1993年)所推广的跟骨外侧L形延长切口。史井超等认为,外侧切口较内侧切口可以减少术中的副损伤,同时能更好地恢复跟骨的B9hler角和Gissane角。我们认为,外侧切口提供了良好的手术视野,可以显露跟骨的整个骨折部分,并可在直视下进行解剖复位,降低并发症发生率。3.3吸收螺钉、普通螺钉进行固定对不同骨折类型我们采用不同的内固定方式:对于骨折线简单,后关节面骨折块较大的SandersⅡ型骨折特别是舌状骨折,采用克氏针及可吸收螺钉或普通螺钉进行固定;对于骨折块较小的SandersⅡ型及Ⅲ型骨折,选用AO公司普通跟骨解剖重建钢板进行固定,这种钢板体积小,厚度薄,有多孔进行多方向固定;SandersⅣ型骨折由于骨折的粉碎程度严重、关节面塌陷严重、复位后骨质缺损多,普通重建钢板无法达到坚强的固定,使用施乐辉公司的跟骨解剖自锁钢板进行有效的固定,该钢板通过自锁钉将钢板与螺钉连为一个整体,从而增加了固定的牢固度。3.4微创微创克氏原螯虾使用前感染最常见的并发症为切口皮缘坏死。根据Benirschke和Sangeorzan(1993年)的报道,其发生率为8%~9%。本组3例皮缘坏死可能与牵拉皮瓣时皮肤与皮下组织分离有关。因此,切开时直接经皮切至骨皮质并且用缝线将皮肤、皮下组织全层缝合以避免分层,皮肤切口尽量大些以减小牵拉皮瓣的张力。出现切口感染是切开治疗跟骨骨折最令人担心的并发症。本组2例出现感染可能与软组织损伤较重、局部血循环破坏、抵抗力差有关。腓骨肌腱炎的发生常是术后跟骨复位未到位,跟骨体增宽,内置物摩擦腓骨肌腱的结果,内固定取出后可缓解。关节面粉碎性骨折术后,创伤性关节炎的发生不可避免,常表现为行走时疼痛,可通过距下关节融合来解决,而且能获