创伤及创伤急救基本技术

创伤院前救治2013.07.23动车追尾事故20时30分05秒，D301次列车以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨，动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤。场景一：危机瞬间的速度

7•23甬温线特别重大铁路交通事故当事人“羊圈圈羊”，在事故发生13分钟后发出第一条求救微博，当时她就被困在某节脱轨的车厢内。“求救！动车D301现在脱轨……车厢里孩子的哭声一片！快点救我们。”该微博发出后被迅速转发，引发无数关注。而后，一场从线上到线下的大救援也迅速开始。有媒体报道称，事故发生后，消防战士、医护人员、交通警察、铁路工程人员、通信工程人员、刚刚逃生的乘客，在桥下乘凉的居民，在温州旅游的游客，出租车司机，外国游客……成千上万素不相识的人从四面八方汇拢而来，通宵达旦、不知疲倦地救援——只为了营救最宝贵的生命！瞬间一

事故发生地的旁边，是一个村子，当时很多村民都在乘凉，在看到两辆动车相撞并坠落后，在附近鞋业加工厂工作的阮长霄第一反映就冲了上去，很快，数千村民从四面八方涌上现场，分散到各个车厢救人。当时他们只有一个信念就是，救人！整个村子的村民救了近上百个人！事实上，远不止这些。两列动车里很多死里逃生的乘客都没有离开现场，他们折回救人的场景也让人为之动容。随后，伤者被急速送往当地最近的温州康宁医院。当天晚上值班护士潘晨燕告诉记者，第一批伤者送来的时候，什么样的车都有，“包括小面包、皮卡车、农用车、出租车…”原来，当时伤亡乘客不断从车厢里抬出来，附近的车辆自发组成了运输队。很多路过此地的当地温州人马上参与到救援中，有一位市民开了一辆七座的面包车，来回开了四趟，救出许多人；一名不知姓名的外地人，一共连续开了五趟车，运出五个伤者……而就是在事故发生后的第一时间，这支称不上专业的救援队伍挽救了许多的生命。这时候，速度战胜了一切！瞬间二：

据报道，作为最早到达的专业救援队伍，温州消防鞋都中队在接到村民报警后，只用了8分钟就到达了现场。随后，温州全市22个中队，560名消防官兵、51台消防车和重型起吊车辆赶赴现场救援，与此同时，120急救、公安、武警、铁道部调派的大型工程机械等一切可以调集的社会力量集体奔赴到场。温州市120急救中心的工作人员也通宵没有合眼，二十辆救护车全部出动，每辆车至少跑了两趟以上。瞬间三：23日晚，温州全城未眠。据报道，21时15分，第一批伤者送到医院，半小时后，200多名医护人员集结到位。温州八家医院接收了200多名伤亡者。当天浙江省正在温州召开重症监护方面的学术会议，全省顶尖急诊抢救专家刚好聚集温州，事故发生以后，30多名专家直接前往八个医院参与抢救。

23日晚11点20分，从浙江派出的一只医疗队伍也赶赴温州进行支援：他们是浙江省卫生厅厅长杨敬、浙江大学医学院附属第二医院医务部副主任赵百及18位医务人员。一、医学常识创伤trauma

狭义：机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏和功能障碍。广义：机械、物理、化学和生物等因素造成的机体损伤几个创伤相关概念多发伤战伤复合伤（combinedinjuries）创伤的院前急救（prehospitalemergency）多发伤单一机械性致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两种及以上解剖部位或者器官的较严重损伤，而且至少一处损伤危及生命或者并发创伤性休克25复合伤两种或者两种以上的致伤因素同时或相继作用于机体造成的损伤复合伤——烧伤合并颅脑伤战伤在战斗中由武器直接或者间接造成的机体各种损伤以及因战斗和战争环境而造成的机体损伤。冷兵器时代——多为机械性损伤，狭义创伤热兵器时代——致伤原因非常复杂，广义上的创伤，多属于复合伤。创伤院前急救从创伤发生到伤员进入医院前这一时段的在现场及转运途中的救治（一）创伤急救简史18世纪拿破仑的外科医官BaronLarrey提出战场快速响应系统院前救治基本要素，要求救护者遵循训练有素、快速反应，就近医院救治等原则，奠定了现代创伤救治的基础。战争中武器杀伤力的扩大、生产活动和交通状况的日趋复杂——创伤形式也越来越复杂运输、通讯、医疗设备的发展及救护技术的提高——创伤救治体系和模式不断改进和发展——创伤救治效果长足进步我国疾病死因排位32我国疾病死因排位33（二）创伤分类目的：迅速对伤员做出正确诊断，便于伤员得到及时有效的救治，提高临床救治工作的时效性1．以致伤因素分类2．根据受伤部位分类3．根据伤后局部皮肤完整性分类4．根据伤情严重程度分类致伤因素热烧伤、化学性烧伤、冷冻伤、挤压伤、刃器伤、钝器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、辐射伤及多因素造成的复合伤等等受伤部位颅脑损伤、颌面损伤、颈部损伤、胸背部损伤、腰腹部损伤、脊柱及脊髓损伤、骨盆损伤、四肢损伤，以及多发伤等等开放伤与闭合伤闭合性损伤（closedinjury）：是指局部皮肤完整无伤口的创伤，包括挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性头部损伤、闭合性胸部损伤、闭合性腹部损伤等等。开放性损伤（openedinjury）：是指局部皮肤有破损的创伤，如擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤、开放性骨折、开放性关节损伤、开放性头部损伤、开放性胸外伤、开放性腹部外伤等开放伤与闭合伤开放性损伤较容易并发感染但是一些闭合性损伤，比如胃肠道破裂、呼吸道损伤，也可出现严重感染伤情严重程度分类轻伤：是指伤后短时间失去作业能力，但尚可坚持工作，有些只需小手术处理即可，一般无生命危险。主要是局部的软组织损伤。中等伤：是指伤后丧失工作和生活能力，常需手术治疗，及时得当处理后，一般也无生命危险。如广泛软组织损伤、四肢开放骨折或挤压伤、机械性呼吸道阻塞、一般性腹腔脏器损伤、创伤后截肢等。重伤：是指伤时危及生命，或者经积极治疗后，仍有严重残疾者。（三）创伤院前评分为客观地对伤员的伤情严重程度进行评估，确定救治措施及需转送医院类别创伤指数（TI）、创伤评分、CRAMS评分法等等，在对伤情判断上，各有优缺点。CRAMS评分法以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言五项内容为评判标准，每项0、1、2三个分值，五项相加即为伤者CRAMS得分。总分6分及以下为极重度伤，7～8分为重伤，9～10分为轻伤。CRAMS评分（0～10分）Circulation循环毛细血管充盈正常和收缩压>100mmHg2分毛细血管充盈延迟和收缩压85～100mmHg1分毛细血管充盈消失和收缩压<85mmHg0分Respiration呼吸正常2分异常（急促、浅或>35次/min）1分无0分Abdomenandchest胸腹部无压痛2分有压痛1分肌紧张，连枷胸或有穿通伤0分Motion运动正常，运动自如2分对疼痛有反应1分无反应或不能动0分Speaking语言自动讲话2分谵妄1分讲不清完整的词语0分（四）创伤急救目的和意义目的：挽救伤员生命稳定病情急救反应能力及救治水平的高低，直接影响伤员的存活率和伤残率。如遇心跳、呼吸停止、窒息、大出血、张力性气胸、休克等急症，必须优先抢救。（五）院前急救模式和平环境中，创伤急救医疗体系包括院前急救、院内急救、后续专科治疗三部分，畅通快捷的信息系统和指挥贯穿整个救治流程的始终。在战争环境中，分级救治模式，在进行初步战地救护后，以不同工具如担架、车辆、船艇、飞行器等逐级后送至后方救治机构进行确定性治疗。国际上院前急救模式英、美模式——“将患者带到医院”。德、法模式——“将医院带给现场患者”。英美模式优缺点优点：在通讯运输发达、指挥协调较好的前提下，伤员能较合理地快速送达指定医院进行抢救。缺点：急救技术人员创伤医学专业水平较低，影响第一阶段的救治生存率德法模式优缺点优点：在患者到达医院前就提供高水平的医疗救护缺点：大多数情况下，可能造成医疗急救人员浪费我国院前急救模式由英美模式逐步转向法德模式救护车日益成为“浓缩的医院急诊室”医疗直升机成了空中急诊室和重症监护室（intensivecareunit，ICU）互联网介入，远程指导初级救治我国院前急救模式主要有五种1．独立型

（北京模式）2．依托型（重庆模式）3．指挥型

（广州模式）4．指挥协作型（上海模式）5．三级急救网络型独立型

（北京模式）特点：功能相对较全，技术较高，以急救为特色的独立型医疗机构，实行院前—急诊科—EICU急救体系。优势：急救中心设备齐全、优良，技术全面，而且拥有现代化的调度通信设备。不足：随着城市规模的不断扩大，急救半径日益延长，急救辐射能力逐渐力不从心。依托型（重庆模式）特点：急救中心附属于综合性医院，急诊科医护人员随救护车外出——院前救护——收入本医院。优势：院前院内急救有机结合，有效地提高伤员救治成功率。不足：在大型综合性医院急诊科本身就已经常年超负荷运转的情况下，增加了急诊科医护人员的工作负担，事实上大部分伤员并不急需现场救治，因此也造成了一定程度的人员浪费。指挥型

（广州模式）特点：全市统一的城市急救通讯指挥中心，负责总调度，由各级医院分片出诊。优势：合理有效利用现有医疗资源，就近出诊，急救半径和反应时间缩短，急救效率提高，便于全地区的统一指挥和协调工作。不足：指挥中心对医院无直接领导权，难以保证院前急救质量，甚至出现工作贻误可能。指挥协作型（上海模式）特点：急救中心及下属急救站点以院前急救为主要任务，不设床位，出诊时随车人员为急救医士，全市统一使用“120”急救电话，在急救中心统一指挥和调度下，伤员经院前抢救后送至较近医院进一步救治。优势：急救站点分布面较广，反应较快，可较好地完成院前急救目标。不足：站点分散，任务单纯，医疗单位与急救单位分属两套系统，对设备和技术人员投入较大，只能适用于急救工作任务量较大的城市。三级急救网络型特点：一级急救点乡镇卫生所，二级站点县、区医院，三级站点城市综合性医院急救中心。优势：适合我国广大农村及偏远地区的急救，并且已经得到快速发展和普及。不足：一二级站点技术力量相对较弱，经过三级转运，急救的时效性较差。二、创伤急救基本技术创伤现场处置——急救成功的关键群体伤的分拣创伤个体的复苏开放气道止血、包扎、固定、转运——创伤急救四大基本技术（一）群体伤的分拣批量伤员救治原则——有限时间、有限能力，抢救尽可能多的伤员进行伤员拣伤分类，快速识别危重、但有机会救活的伤员，优先救治和转运捡伤分类0濒死伤员

生存机会渺茫，抢救费时且效果极差，以黑色标记—零优先。1危重伤员

存在生命危险，积极救治后有生存希望的，以红色标记。需立即进行创伤基本生命支持（BTLS）后，尽速转运至医院。2重伤员

没有即时的生命危险，但必须进行手术及其他确定性治疗的伤员，以黄色标记。3轻伤员

绿色标记批量伤员急救（二）创伤现场急救基本技术优先处置危及伤员生命的紧急情况，如心跳、呼吸停止者，必须立即心肺复苏然后按顺序予以止血、包扎和固定后，尽快进行转运，为后续确定性治疗争取时间。1．复苏及开放气道心肺复苏开放气道

呼吸道梗阻可在极短时间内使伤者窒息死亡

主要表现为面色及口唇紫绀、呼吸困难、痰鸣音较多等

须分秒必争地以最简单有效的方式开放气道并通气创伤患者呼吸道梗阻常见原因①颌面颈部损伤后，血凝块、骨碎片、软组织碎块、呕吐物及异物阻塞气道；②颈部血肿压迫气管；③气管直接受损；④重型颅脑损伤后深昏迷，舌根后坠、呕吐物吸入堵塞气道；⑤吸入性损伤，喉及气道黏膜水肿；⑥肺部爆震伤至肺出血或气管损伤。颌面开放伤导致窒息61创伤急救四大基本技术止血包扎固定搬运2．止血大出血可使伤者迅速出现休克甚至死亡快速有效的止血措施可以控制出血量，挽救生命1）止血材料：常用的有纱布、绷带、止血带等，也可就地取材，如手绢、衣物等常用方法：

指压法

加压包扎法

填塞止血法

钳夹止血法

止血带法2）指压法适用：头部和四肢动脉出血。方法：以施救者手指压迫出血点近心端动脉至骨面，从而阻断伤口的动脉血流，达到临时快速止血目的。指压止血法663）加压包扎法适用：体表血管出血，较小的动静脉出血方法：先将无菌或清洁的纱布或其他敷料置于伤口，再以绷带加压包扎。注意：包扎的力度均匀，能局部止血但不影响远端血液循环。684）填塞止血法适用：颈部、臀部或其他部位较大并且深在的创口的临时止血。方法：先将无菌纱布塞入伤口内直至出血减少，再以绷带包扎固定。注意：填塞的纱布要在清创手术中取出。5）钳夹止血适用：大血管的出血方法：在伤口内以止血钳夹住大血管断端，并将止血钳一起包扎在伤口内。注意：此法需施救者对伤处解剖结构比较熟悉，避免盲目操作而损伤周边神经及重要正常血管，不能轻易使用6）止血带法适用：四肢大出血且加压包扎不能止血的情况，如腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血。优点：恰当使用止血带可挽救大出血伤员的生命缺点：使用不当可引起肢体神经损伤、肢体坏死、肾功能衰竭甚至死亡。6）止血带法常用止血带：

充气型止血带压力均匀可调节，但不便携带。

橡胶型止血带止血效果好，携带方便，适用现场。

紧急情况下，也可使用橡胶带、绷带、三角巾等代替。止血带使用部位上臂：上臂上1/3前臂或手部：上臂下1/3注意：上臂中下1/3有神经紧贴骨面，易损伤下肢：股骨中下1/3交界处73止血带使用注意事项不必缚扎过紧，以能止住血为度扎止血带时，先放衬垫，避免勒伤皮肤每隔1小时放松1~2分钟，使用时间不能超过4小时上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启用时间便于计时止血带使用注意事项松开止血带前，应先输液或输血，补充血容量，准备好止血器材，然后再松开止血带并迅速止血如因止血带使用时间过长，远端肢体发生坏死，则原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术充气式止血带压力要求上肢250～300mmHg，下肢400～500mmHg，以刚达到远端动脉搏动消失、阻断动脉出血为度。3．包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定敷料、固定骨折、固定关节并止痛包扎（1）材料：最常用的有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材，如衣物、手绢、毛巾等。（2）方法：使用绷带时，肢体可有环形包扎法、螺旋包扎法，关节部位可用8字包扎法，头部及断肢残端多用回旋包扎法。绷带包扎法80三角巾包扎法8182（3）包扎注意事项动作轻巧，速度较快，部位准确；操作时应避免直接触碰伤口，减少疼痛、出血、感染，也不能在伤口上方打结，避免勒压伤口增加痛苦；创口较大时，包扎敷料应超出伤口边缘5～10cm；对于暴露比较充分的创口，应先以辅料覆盖创口，再行包扎；松紧适度且牢固，防止滑脱或压迫神经血管；（3）包扎注意事项如遇骨折断端外露，不可盲目回纳；四肢包扎完成后，应露出肢端（手指、脚趾），便于观察血供；若有腹腔脏器脱出腹壁，以干净器皿扣住保护，且器皿口径应大于脱出脏器的直径，将该器皿固定在腹壁上，避免将敷料直接包扎在脏器上。如何包扎？854．固定有效防止因骨折断端移动而损伤周围血管神经减轻伤员痛苦有利于防治休克和搬运后送固定（1）材料：医用夹板、颈托，或就地取材，如木板、塑料板、树枝、木棍或自身躯体等，辅以棉垫、纱布、绑带、三角巾等进行固定。（2）方法：将患肢放在适当的位置，以绷带等固定于夹板或其他材料上。

如将健侧肢体与伤肢一起绑定，需在两侧肢体骨质接触部位加棉垫以防压伤。

固定范围必须超过伤处上下两个关节。

颈部损伤需以颈托或围领进行固定。88899091929394（3）固定注意事项①出血者应先止血并包扎，然后再固定；②开放性骨折固定时，外露的骨折端不能还纳伤口内，以免造成污染扩散及骨折断端损伤周边血管神经。5．搬运伤员经初步处置后，需及时、迅速、安全地转运至医院进一步诊治。正确快速的搬运可以减少伤员痛苦、避免二次损伤不恰当的搬运可能会加重伤情。搬运（1）搬运工具：各种担架如四轮担架、铲式担架、折叠式担架，也可就地取材，如床板等。（2）方法：救护人员2~4人一组，将伤者水平托起，平稳放至担架上，头朝向后边利于后方抬担架人员观察，有条件时设法将伤者固定在担架上防止滑落。抬担架者步调一致，平稳前行，过台阶等高低不平地面时，要设法维持伤者在水平状态。（3）搬运注意事项①必须在原地进行止血包扎及固定后再搬运；②骨折伤员保持伤处稳定，忌伤处的扭动或者弯曲，以免加重损伤；③脊柱或脊髓损伤可能的伤员，最好是将伤者固定在硬担架上后转运，如有颈椎损伤，可用颈托固定颈部，或者平躺在硬板上，以小软垫置于颈下，颈部两侧以沙袋或毛巾卷固定，防止头部左右转动和前后弯曲；（3）搬运注意事项④对昏迷及颌面损伤的伤员，搬运时应保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位，利于口内血液及呕吐物外流，不至于误吸入气道造成窒息；⑤开放性气胸者，先以敷料严密覆盖封闭伤口，搬运时伤员取半卧位并斜向伤侧。100101√102√√103战地救护104后送105（三）创伤现场急救举例1．断肢（指）2．挤压伤断肢（指）的现场处置目的是控制身体出血量，预防或减轻休克保护离断的肢体，争取进行再植手术断肢（指）的现场处置（1）身体肢体离断处以无菌或清洁敷料加压包扎伤口止血，必要时可用止血带止血并注明起始时间，如系不完全离断，则在包扎后加以木板固定。（2）若肢体被机器轧伤，应立即停机，迅速设法拆开机器，取出离断肢体，切不可用倒转机器的方法取出肢体，避免肢体再次损伤。断肢（指）的现场处置（3）断离肢（指）体的保存方法根据运送距离而定。如距离医院较远，断肢（指）应干燥低温保存，将离断下来的肢体用8层以上消毒纱布包裹，放入干净无漏孔的塑料袋或医用手套中，将袋口扎紧，谨防液体渗入离断肢体的创面，在塑料袋的周围可置冰块降温，或置于有冰容器中保存。离断的肢体随同伤者尽快送往医院。绝不能将离断的肢体，放入酒精和消毒液或其他液体中保存，否则组织细胞将发生严重破坏，失去再植条件。如距离医院较近，断肢（指）无需冷藏，只需将包扎后的离断肢体与患者一同迅速送往医院。断肢包扎和保存断肢完全离断不完全离断病例病例病例病例病