两种黄体支持方法对体外受精-胚胎移植术后妊娠结局的影响

两种黄体支持方法对体外受精-胚胎移植术后妊娠结局的影响

在体外受精或胚胎移植（ivf-et）中，促性腺激素（gnrh-a）可用于释放激素激生素，改善了卵长和卵型发育，并影响了黄帝的功能。取卵过程中卵泡抽吸会降低黄体期的激素水平,导致黄体功能不足,妊娠率下降以及流产率增加,因此黄体支持成为辅助生殖技术的常规治疗。目前黄体支持药物的种类、剂量、用药途径及使用时间尚无统一的标准。激素替代周期行冻融胚胎移植(frozenembrotransfer,FET)因其方便简单,子宫内膜容受性好、相对较高的妊娠率也获得了广泛的应用,但是激素替代周期完全没有自身黄体功能,因此足量的黄体支持直接关系到最终助孕的成功与否。在本中心,因地域、药物种类及传统观念的影响,多以黄体酮针剂为主,近来逐渐接受多种黄体酮制剂的应用。阴道缓释凝胶制剂因其方便、简单、有效,被越来越多的患者接受。故本研究采用随机对照设计,对比黄体酮阴道缓释凝胶及黄体酮针剂的疗效,为以后的用药选择提供更加切实有效的支持。1对象和方法1.1卵方案助孕治疗组患者的年龄和妊娠年龄分布随机选择2012年1~6月在我院生殖中心接受新鲜周期控制性促排卵方案助孕治疗的120例患者,年龄为25~39岁,不孕年限1~10年;随机选择2011年6~12月在我院行冻融胚胎激素替代方案的120例患者,年龄为25~39岁,不孕年限1~10年。1.2方法1.2.1引物用量及用量采用经典GnRH激动剂长方案,在上一月经周期的黄体中期(排卵后第7天)肌内注射曲普瑞林(商品名:达菲林,益普生法国生物技术公司)0.70~0.75mg,注射后第14天抽血查激素水平及B超监测降调节情况。当达到降调节标准(即E2<180pmol/L,LH<5U/L,内膜<5mm,B超测卵泡直径<8mm)时,开始皮下注射重组人促卵泡激素[商品名:果纳芬(Gonal-F),瑞士Serono]150~225U/d,根据B超监测卵泡大小及激素情况调整果纳芬剂量。当B超显示有1~2个卵泡直径>18mm时,肌内注射绒促性素(HCG)5000~10000U,34~36小时后经阴道B超引导下取卵。取卵后进行常规IVF或卵母细胞浆内单精子注射(ICSI),并于取卵日当天开始补充黄体酮,取卵72小时后移植卵裂期胚胎。移植后2周查血β-HCG,血β-HCG阳性后2周做B超检查,见到宫腔内妊娠囊有胎心搏动为临床妊娠。1.2.2补充黄体酮以月经第3天开始口服戊酸雌二醇(商品名:补佳乐)2mg,每日2次,口服6天后改为3mg,每日2次,直至月经第12天左右B超监测子宫内膜厚度,当厚度达到8~10mm时,开始补充黄体酮。1.2.3黄体酮阴道缓释凝胶新鲜周期患者随机分成两组。在取卵日后,按1周为标准,前1周的患者全部用黄体酮针剂,下1周则全部用黄体酮阴道缓释凝胶,以此类推至收集到足够的病例数。A1组给予黄体酮阴道缓释凝胶(商品名:雪诺同®8%,默克雪兰诺公司)90mg,阴道给药,每日1次,若妊娠则连续用药至移植后60天;B1组给予黄体酮针剂60mg,肌内注射,每日1次。若妊娠持续给药至移植后42天,再减量至40mg/d持续1周,再减量至20mg/d持续至移植60天。冻融胚胎激素替代周期随机分为两组:A2组,给予黄体酮阴道缓释凝胶90mg,阴道给药,每日1次;B2组给予黄体酮针剂60mg,肌内注射,每日1次,连续用药至移植后60天。1.3统计方法采用SPSS11.0软件,采用t检验和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1体酮针剂一国A1组有2例出现阴道炎反应,后改为黄体酮针剂治疗;B1组有1例出现黄体酮针剂过敏改为黄体酮缓释阴道凝胶,4例出现臀部硬结。A2组因2例阴道炎反应,改为黄体酮针剂,B2组因3例出现臀部红肿,改为黄体酮缓释阴道凝胶。为避免统计偏差,将因副反应中途更改黄体支持方法的病例剔除。2.2两组临床妊娠率、多胎妊娠率和体外移动率比较由表1可见,A1和B1两组平均年龄、不孕年限、基础FSH、果纳芬用量、卵巢刺激天数、获卵数和移植胚胎数差异均无统计学意义(P>0.05),A1和B1两组临床妊娠率、多胎妊娠率、异位妊娠率、早期流产率及胚胎着床率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2.3两组患者妊娠和妊娠率比较A2和B2两组的年龄、不孕年限、内膜厚度、移植胚胎数、胚胎着床率、临床妊娠率、多胎妊娠率、异位妊娠率和早期流产率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。3阴道给药的安全性在辅助生殖技术中,常常使用HCG或孕激素支持黄体功能,因HCG有增加卵巢刺激综合征的危险,因此孕激素使用更多。黄体支持要求使用天然孕激素,以减少对胎儿的影响。天然孕激素的给药途径有肌内注射、口服和阴道给药,黄体酮针剂在国内应用最广泛,疗效已被公认,但针剂为油性,需肌内注射,疼痛明显,而且可能引起局部严重的变态反应,从而影响药物吸收,降低疗效。Elena等研究提示,阴道给药黄体酮与肌内注射黄体酮比较,患者的胚胎着床率、临床妊娠率差异无统计学意义。目前国内阴道剂型有凝胶和胶囊,由于均来自天然植物,易于吸收,无肝脏首过代谢,利用子宫首过效应,在子宫局部产生较高的浓度,血中黄体酮浓度较低,减少系统性不良反应的风险。黄体酮的局部作用对抑制子宫收缩有一定效果,多项研究显示黄体酮阴道缓释凝胶较其他用药可以获得更高的临床妊娠率和着床率,同时耐受性及易接受性更好。国内龚斐等研究也显示,黄体酮阴道用药较黄体酮针剂可以获得更好的临床效果,提高着床率和临床妊娠率,减少早期流产。本研究结果显示,两种黄体支持方法无论在新鲜周期控制性促排卵方案还是冻融胚胎激素替代方案中所获得的临床妊娠率、多胎妊娠率及早期流产率无明显差异。在冻融胚胎激素替代方案患者中阴道用黄体酮阴道缓释凝胶似乎有更好的临床结局,但差异无统计学意义,还需要更大的样本量研究。冻融胚胎激素替代方案比新鲜周期控制性促排卵方案评估黄体支持的干扰因素较少,研究结