不同方法预防emp宫腔镜手术后复发的比较

不同方法预防emp宫腔镜手术后复发的比较

子宫内脏炎（erp）是子宫内脏炎的常见疾病之一，近年来有所增加。随着宫腔镜技术的发展和临床应用,宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(transcervicalresectionofpolyp,TCRP)已成为子宫内膜息肉治疗的首选方法,它可在镜下直视切除息肉。但随着TCRP的广泛开展,术后子宫内膜息肉的复发仍较常见。目前EMP术后复发的机制尚不十分明确,研究发现TCRP术后息肉复发的高危因素是术中未完整切除息肉蒂部和术后局部高雌激素状态有关。TCRP术后应用孕激素可减少复发。本文比较含孕激素的3种不同药物来预防子宫内膜息肉术后复发的疗效。1数据和方法1.1患者的临床资料收集2004年10月-2008年10月在温州医学院附属第一医院妇产科和温州市第三人民医院妇产科就诊阴道超声检查考虑子宫内膜息肉的患者。入选标准:无宫腔镜检查及手术的禁忌证;宫腔镜术后病理诊断证实为子宫内膜息肉;随访时间>24月。排除标准:有血栓性疾病及精神性疾病的患者;子宫内膜活检有恶性病变的患者。退出标准:随访时间<24月;用药期间出现严重的药物不良反应停止治疗的患者。其中有完整随访的194例患者的临床病理资料,无一例失访患者。年龄22~48岁,平均年龄(37.3±5.4)岁,均为已婚妇女。临床症状主要包括不规则阴道流血、月经量增多和不孕等,部分患者体检阴道超声提示子宫内膜息肉。1.2术后观察方法采用德国Wolf宫腔镜、冷光源和自动液体膨宫器,用5%葡萄糖液或生理盐水作为膨宫介质,最大膨宫压力为13~15kPa,电切割功率60~100W。术前相关检查正常,选月经干净后第3~7天手术。检查时患者取膀胱截石位,常规外阴阴道消毒,宫颈局部阻滞麻醉,依次扩张宫口至7.0~9.0cm,置入宫腔镜诊断系统,观察子宫内膜变化,可疑部位行直视下活检。子宫内膜息肉均给予宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(TCRP),记录息肉的大小、数目,术后常规送病检,术后常规给予抗生素3d预防感染。1.3第2次:/前2次口服194例子宫内膜息肉患者术后随机分为:(1)对照组58例:单纯宫腔镜手术治疗;(2)安宫黄体酮组45例:宫腔镜手术治疗+术后给予安宫黄体酮片治疗3~6个月(术后第5天开始口服,8mg·d-1,连服21d。停药后,待撤退出血第5天又开始第2疗程);(3)曼月乐组32例:于宫腔镜手术后月经来潮第3~5天由专人放置曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统,德国拜耳公司),严格按照操作指南放置并B超监测确定其位置正常;(4)妈富隆组59例:宫腔镜手术治疗+术后给予妈富隆片治疗3~6个月(南京欧加农制药公司,每片含30μg炔雌醇、150μg地索高诺酮,术后第1天开始服用,每天1片,连服21d。停药后,待撤退出血第5天又开始第2疗程)。1.4术后随访及诊断术后所有患者每3~6个月复查一次阴道B超,所有患者随访>24个月,术后随访过程中,如B超提示子宫腔内异常回声,而后再次行宫腔镜手术及病理确诊为子宫内膜息肉者考虑的子宫内膜息肉复发,子宫内膜息肉复发诊断标准参照《妇科内镜学》并结合病理检查。1.5统计处理采用SPSS13.0软件包,计量资料采用t检验或者秩检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1平均反映宫体及瞳体的滑移平均表现为登记的水牙,中充全部的194例患者均进行TCRP手术顺利完成操作,术后病理均为子宫内膜息肉。子宫内膜息肉宫腔镜下表现为粉红色或白色,表面光滑,均有蒂与子宫壁相连,蒂宽窄、长短不等。其中子宫多发性息肉86例,单发性息肉108例。患者宫腔镜手术平均手术时间为(27.0±10.2)min,平均出血量为(8.0±2.0)mL,无子宫穿孔及水中毒等并发症的发生,术后无患者发生感染及子宫腔黏连等并发症。2.2复发率:2.194例患者随访时间均>24个月,3组治疗组均无明显的药物不良反应。EMP复发情况:对照组复发14例(复发率24.1%),安宫黄体酮组复发4例(复发率8.9%),妈富隆组复发5例(复发率8.4%),曼月乐组复发3例(复发率6.3%),上述3组治疗组分别与对照组比较复发率差异有显著性(P<0.05),3组治疗组之间相互比较,其复发率差异无显著性(P>0.05),见表1。医疗费用方面3组治疗组相互比较,安宫黄体酮组与妈富隆组比较差异无显著性(P>0.05),曼月乐组分别与安宫黄体酮组、妈富隆组相互比较均有统计学意义(P<0.05),其医疗费用明显高于安宫黄体酮组和妈富隆组,见表2。3曼月乐对患者精子颅内的局部作用子宫内膜息肉是引起异常子宫出血的常见原因,与不孕相关,有一定的恶变率。近年发病率有增加趋势,其病因和复发的原因尚不清楚,其形成与炎症、内分泌紊乱有关,特别是雌激素水平过高,雌、孕激素受体比例失调,致局部内膜呈现过度增生而形成息肉。TCRP已成为子宫内膜息肉治疗的首选方法,它可在镜下直视切除息肉,安全可靠,又不损伤正常的子宫内膜,并对可疑病灶进行活检,避免恶性病变的漏诊诊断。因此如何减少TCRP术后EMP复发成为妇科临床医生面临的重要问题。已有研究表明TCRP术后应用孕激素可减少复发。本研究安宫黄体酮组患者术后应用孕激素药物安宫黄体酮片周期性治疗3~6个月,该组EMP复发率8.9%,明显低于对照组复发率24.1%(P<0.05),表明孕激素可以促使受雌激素刺激的子宫内膜向分泌期转化,使子宫内膜逐渐变薄,从而抑制EMP的形成。曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统)放入宫腔后可缓慢而稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮(20μg·d-1),但在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000倍,其以高效孕激素的局部作用机制为核心,具有显著的抑制内膜作用。本研究资料表明,曼月乐组术后24个月随访仅2例复发,术后复发率为6.3%,明显低于对照组。分析可能为曼月乐释放孕激素抑制雌激素导致的在位内膜增生,达到抑制子宫内膜息肉复发的效果。国外有研究发现,宫内放置含左旋炔诺孕酮的宫内节育器能预防服用三苯氧胺患者子宫内膜息肉的形成,说明放置曼月乐对预防EMP有一定的疗效,与本文的研究结果一致。对于那些已婚已有子女不再要求生育的EMP术后患者,放置曼月乐不仅起到治疗作用,同时还可以起到避孕作用。妈富隆为第3代口服避孕药,是一种低剂量雌孕激素复合剂,具备高度的靶组织选择性,与孕激素受体亲和力强,其孕激素活性较炔诺酮强18倍。本研究妈富隆组能降低术后EMP的复发,其复发率(8.4%)显著低于对照组(24.1%),与钱旭芳等研究结果一致。分析认为妈富隆片所含的地索高诺酮为强效孕激素,能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态,不至于使子宫内膜过度增生,减少子宫内膜息肉的复发;少量雌激素增加子宫内膜的孕激素受体,具有增强孕激素的作用。同时妈富隆有效抑制垂体促性腺激素的分泌,使体内FSH、LH下降,缓解患者内分泌功能紊乱,有效抑制功能性子宫内膜息肉的复发。另外妈富隆片含有少量的雌激素具有修复受损的子宫内膜,缩短阴道出血时间和出血量,减少感染机会,从而减少感染性子宫内膜息肉的形成。本研究关于3组治疗组医疗费用方面相互比较,安宫黄体酮组与妈富隆组比较无统计学意义(P>0.05),曼月乐组分别与安宫黄体酮组、妈富隆组相互比较均有统计学意义,其医疗费用明显高于安宫黄体酮组和妈富隆组(P<0.05)。但曼月乐组治疗期间依从性相对较好,而安宫黄体酮组和妈富隆组治疗期间则需按要求需要每天服药。综上所