人工周期准备子宫内膜与雌激素应用雨量的关系

人工周期准备子宫内膜与雌激素应用雨量的关系

在过去30年的人类辅助生物科学中，冷冻遗传移植（fet）技术已成为art的重要组成部分。对于拟行FET的月经规律患者,大部分研究认为以自然周期进行内膜准备,经济、方便、安全有效,建议选择自然周期,但在实际临床操作中,由于内膜过薄、无卵泡生长、时间安排不便等原因,月经规律患者行FET时内膜的准备方法多样化。本研究对月经规律患者以人工周期准备子宫内膜行FET的临床结局进行分析,探讨人工周期中较理想的雌激素应用天数。材料和方法一、患者治疗周期对武汉同济医院生殖中心2011年12月至2012年8月以人工周期准备子宫内膜,B超监测子宫内膜厚度≥8mm行复苏移植2个优质囊胚的月经规律患者共153个周期的临床资料进行回顾性分析。患者月经规律,周期为24~35d,年龄21~40岁,不孕年限0.5~16年。胚胎来源于新鲜周期移植后剩余胚胎或因并发症未行移植的胚胎。冷冻方式采用玻璃化冷冻技术。二、黄体酮肌肉注射月经规律无排卵者、排卵障碍及自然周期B超监测内膜厚度<8mm者,按递增法口服戊酸雌二醇片(补佳乐,拜耳,德国),于月经第1~4天2mg/d,第5~8天4mg/d,第9~12天6mg/d,第13天进行超声检查。若内膜厚度<8mm,直接增量为8mg/d口服。观察3~4d内膜不长者阴道给药雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通,Abbott,荷兰)1~3mg/d。当子宫内膜厚度≥8mm,按40、60、60、80mg/d的顺序予以黄体酮肌肉注射,转化内膜。以黄体酮转化日作为排卵日(D0),用黄体酮第6天解冻囊胚移植。用黄体酮前雌激素应用天数按2分隔点分为≤15d组和>15d组。月经规律妇女理想内膜增生期为月经周期天数减14d,实际内膜增生期超出理想内膜增生期的天数按3分隔点分为<0、0~3和>3d组。三、囊胚的观察和分级以复苏后移植日囊胚评分,采用Gardner评分系统进行。根据囊腔扩张程度分为6期:囊腔不足胚胎的50%为1期;囊腔超过胚胎的50%为2期;囊腔占满整个胚胎为3期;囊胚扩张、透明带变薄为4期;囊胚开始孵化为5期;囊胚完全孵出为6期。对3~6期囊胚进一步评价内细胞团(ICM)细胞及滋养层(TE)细胞质量。ICM评分:A,ICM清晰,细胞多,紧密;B,ICM细胞较少,松散;C,ICM很小、有碎片或色泽黑;D,未见ICM。TE评分:A,细胞多,连接紧密;B,细胞数较少,连接较松;C,仅少量细胞。3期以上,ICM在C级以上为有价值囊胚。ICM/TE评分为3BB及以上为优质囊胚。四、腺激素-hcg胚胎移植后14d留晨尿测β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)或测血β-HCG,阳性则为生化妊娠。移植后28d行B超检查,有原始心管搏动及孕囊者为临床妊娠。五、统计学处理数据输入采用EXCELL2003,用SPSS18.0统计软件包处理,计量资料以表示,采用t检验,计数资料的比较采用卡方检验,以P<0.05判定差异具有统计学意义。结果一、妊娠和妊娠的着床情况在153个冻融胚胎复苏移植周期中,共移植306个优质胚胎,优胚率100%。共有173个胚胎着床,着床率56.54%;116个周期妊娠,每周期妊娠率75.81%;26个周期流产,每周期流产率16.99%;无宫外孕;继续妊娠率58.82%(继续妊娠率=临床妊娠率-流产率-宫外孕率)。二、激素天数及总量1.雌激素应用天数≤15d组和>15d组一般情况比较:患者年龄、不孕年限、内膜厚度均无统计学差异(P>0.05)。雌激素天数在>15d组比≤15d组平均长5~6d,雌激素总量多(P<0.05)(表1)。2.雌激素应用天数≤15d组和>15d组临床结局比较:数值上看,>15d组流产率高于≤15d组,而继续妊娠率低于≤15d组,但两组间胚胎着床率、临床妊娠率、流产率、继续妊娠率均无统计学差异(P>0.05)(表2)。二、两组单次给药后激素时间和总量的比较1.一般情况比较:三组间比较,患者年龄、不孕年限、内膜厚度均无统计学差异(P>0.05)。>3d组平均用雌激素时间较长,比另外两组长4~5d,用雌激素总量多(P<0.05)(表3)。2.三组间妊娠结局比较:数值上看,0~3d组胚胎着床率、临床妊娠率、继续妊娠率高于其他两组,而流产率低于其他两组,但三组间比较妊娠结局并无统计学差异(P>0.05)(表4)。人工周期准备莲子内皮的安定性分析随着社会经济的发展及人类生育观的转变,寻求ART帮助的夫妇不断增多,越来越多的不孕症患者接受IVF-ET治疗。通过控制性超排卵(COH)产生许多优势卵泡,进而得到一批配子及胚胎,体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗后可能有剩余胚胎,并且新鲜周期可能为了避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)、内膜异常、急性炎症、内科疾病等原因取消胚胎移植,剩余胚胎可以冷冻保存留待以后再解冻移植。FET作为IVF的有效补充被各个生殖中心广泛应用。为了达到FET的最佳结局,研究最佳的冻融胚胎移植内膜准备方法成为当前研究热点。月经规律行FET治疗的患者,如果自然周期无排卵或内膜过薄、生长发育不良,临床上常采用激素补充周期准备子宫内膜。多项研究表明,人工周期准备子宫内膜在FET治疗周期中能取得和自然周期一致的妊娠结局。我们的研究结果显示人工周期准备子宫内膜复苏囊胚移植能取得良好的妊娠结局,与上述观点相同。人工周期中,在外源性雌激素作用下,子宫内膜中腺体、血管、上皮和间质增生,并诱导特异蛋白生长,从而达到改善内膜发育的作用。补佳乐的应用较方便和经济,便于临床医生很好地掌握胚胎移植时机,是较好的子宫内膜准备方案。对于内膜偏薄者、使用补佳乐不能获得满意内膜厚度的患者,加用芬吗通可取得与自然周期相同的结果。我们的研究结果表明,FET治疗行人工周期准备子宫内膜的月经规律患者,若补佳乐加量后内膜生长仍不理想,加用芬吗通阴道放药能取得较好的临床妊娠结局,与上述结果相同。芬吗通为微粒化雌二醇,通过阴道上皮黏膜细胞吸收,没有口服用药的肝脏首过效应,效价高,由于价格比补佳乐贵,临床上主要用于用补佳乐后内膜发育仍然不好的患者,应用尚不普遍,相关的研究并不多,需要加大样本量的研究来进一步肯定其在内膜准备过程中应用的优越性。目前人工周期准备子宫内膜方法中,到底雌激素应用多长时间最适宜,是临床医生讨论的焦点。虽然没有得出确切的结论,但一般认为雌激素使用时间不宜过长,内膜厚度达到临床所需要的程度就可以行黄体酮转化确定胚胎移植时间。陈希曦等的研究认为,口服雌激素剂量大,作用时间长对妊娠结局无显著影响。我们的研究显示,增加雌激素的应用天数流产率有上升趋势,继续妊娠率可能下降,但结果并没有显著性差异,因此并不能得出结论认为雌激素应用天数影响了妊娠结局。本研究没有纳入因为内膜生长不良取消移植的周期,如果加上这些周期一起统计,可能结果的差异性会比较明显。雌激素天数对妊娠结局的影响尚需大样本量的研究。人工周期准备子宫内膜FET治疗周期中,实际内膜增生期到底应该多少天至今尚无明确研究。子宫内膜的生长需要一定的时间,正常子宫内膜仅在一个极短暂的关键时间(即“种植窗”)内才允许胚胎着床,而且与胚胎发育同步。时间不足可能导致内膜不成熟、容受性不佳,子宫内膜与胚胎发育不同步。雌激素作用时间过长,大量雌激素的应用可能又会导致子宫内膜容受性标志物的表达受到抑制,导致妊娠结局不理想。我们的研究认为