功能失调性子宫出血的药物治疗

功能失调性子宫出血的药物治疗

功能障碍子宫出血，简称“功血”，是指排除生殖和全身器官病因后的异常子宫出血。其病理基础是中枢下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节失常,也可以是子宫局部调控机制异常所致。临床上有些妇女的出血原因并不单一,有“功血”的同时也可能合并其他局部或全身的器质性病变。所以“功血”的诊断主要靠排除法,通过病史、体检、妇科检查及特殊检查除外妊娠、肿瘤、炎症、创伤、血管畸形、全身性疾病和医源性原因所致的异常出血后方可诊断。“功血”基本上分为无排卵“功血”和有排卵“功血”两大类,可发生于任何年龄妇女。本文重点讨论功能失调性子宫出血中无排卵“功血”和有排卵“功血”的药物治疗。1非排列对“血”的药物治疗1.1单次给药法常用的内分泌药物止血方法有3种:孕激素内膜脱落法、雌激素“内膜生长”法及内膜萎缩法。方法的选择主要根据贫血及全身情况而定。前者用于贫血较轻(血红蛋白>90g/L)的病例,后二者用于贫血严重(血红蛋白<90g/L),需立即止血者。1.1.1妊娠合并心脏病出血很显然,无排卵“功血”的病理基础是缺乏孕激素,因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,如同一次排卵月经。当陈旧的内膜完全脱落,新的内膜覆盖了创面,出血便会停止。常用黄体酮20mg肌肉注射,每日1次,连用3~5d。为预防撤退出血过多,在用黄体酮的同时,可合用丙酸睾丸酮每次25~50mg。也可用其它孕激素如:黄体酮片200mg/d,用6d;天安宫黄体酮8mg/d,用7~10d;炔诺酮(妇康片)5mg/d,用7~10d;甲地孕酮(妇宁片)8mg/d,用7~10d。地屈孕酮片10~20mg/d,用10d,等。停药后多在1~7d内发生撤药性内膜脱落出血,有时出血量较多,一般持续7~10d,若出血多可辅用其它止血剂。用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题:(1)有时这样一次撤退出血可使血红蛋白下降20~30g/L,故此种方法只适合用于贫血不严重的患者,特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。(2)一定告之患者,停药后会发生撤退出血,出血量有时会多于月经量,这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医,也会避免反复发生医源性的异常出血。(3)撤退出血一般持续7~10d,若超过上述时间仍不能止血,应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。(4)此法适用于任何年龄的妇女,包括青春期、生育期和围绝经期。1.1.2其它激素制剂雌激素止血方法临床效果肯定,但原理不十分清楚。据推测,该止血方法的原理可能是雌激素可刺激子宫内膜生长,修复创面从而能较迅速止血。以往常用的药物是苯甲酸雌二醇,首次剂量2~4mg肌肉注射,根据出血情况每6~8h重复一次,直至血止。也有用倍美力25mg静脉或肌肉注射1~2次后迅速止血。现在临床上常用相应剂量的其它雌激素制剂,如:口服倍美力2.5~5.0mg,每8h1次或戊酸雌二醇4~6mg每8h1次,至出血停止。一般1~3d血止。血止后2~3d开始将雌激素逐步减量,每次约减前次剂量的1/3,每次减量维持2~3d,减量过快会引起再次出血。当减至每日雌二醇1~2mg的剂量或相当于此剂量(如口服倍美力1.25mg/d)时可以按此剂量维持,直至贫血得到明显纠正后再用孕激素撤退,用法同上述孕激素内膜脱落法。应用雌激素“内膜生长”止血法要注意的几个问题:(1)适用于出血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于90g/L,急需迅速止血而不需要或不适合刮宫者。(2)主要用于青春期“功血”,一般不用于围绝经期“功血”。(3)止血同时注意纠正贫血,必要时需要输血或加用其它辅助止血药物。1.1.3输注诽石或撤销血红蛋白小血此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素,内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。(1)合成孕激素制剂:一般用药后1~3d血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用21d左右,在此期间积极纠正贫血。待血红蛋白回升接近正常后,可停药撤血。常用的药物有:左旋18甲(2mg/d),炔诺酮(2.5~5mg/d),醋酸甲地孕酮(4~8mg/d),安宫黄体酮(10~30mg/d)。(2)雌、孕激素制剂:口服避孕药。任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日2~3片,通常在用药后1~3d血止或明显减少。血止1周后逐渐减量至每日1片,维持至贫血纠正后可停药撤血。应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题:(1)血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于90g/L,急需迅速止血而不需要或不适合刮宫者。(2)适用于任何年龄的妇女,包括青春期、生育期和围绝经期无排卵“功血”的止血。对重度吸烟和严重高血压者慎用。(3)用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素,如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d。1.1.4出血立止血(1)氨甲环酸:抗纤溶药物。有明确的研究证据证明了其减少出血的功效。出血多时可用1g每日2~3次,出血减少后停药。(2)立止血:为一种凝血酶制剂,每支1单位,可肌注或静脉注射,每日1次,每次1~2支。(3)其它止血药及中药等。1.2调整周期的治疗止血后治疗主要包括调整周期和减少出血。调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵或口服避孕药,可根据患者的病情和愿望分别选择不同的治疗方案。1.2.1局部治疗非结合性给药的患者(1)周期性孕激素撤退法:每次月经的第15天开始用孕激素(上述任何一种均可),共用10~14d,停药后有规律的撤退出血。此种方案可用于没有生育要求的任何年龄无排卵“功血”患者。只要月经周期没有恢复正常,此法可一直应用,因为孕激素是每位妇女每月来月经必需的激素,上述应用方法无明确的不良反应和禁忌证,还可减少因长期缺乏孕激素导致的子宫内膜增生或子宫内膜癌的风险。(2)雌、孕激素周期序贯治疗:主要适用于部分绝经过渡期妇女,月经失调的同时伴严重的更年期症状。在确认没有应用激素治疗的禁忌证后可采用雌、孕激素周期序贯治疗,既可以缓解症状又可以维持规律性出血。具体用药:倍美力0.625mg/d,用21~28d或戊酸雌二醇1mg/d,用21d,第12~15天开始加服孕激素10~14d。也可用雌、孕激素周期序贯治疗复合制剂。(3)诱导排卵:有生育要求的患者应积极诱导排卵。在用孕激素撤退出血的第5天开始用诱导排卵药物氯米酚,每日口服50~100mg,连服5d。同时记录基础体温以监测排卵情况。治疗期间酌情安排不育的其它检查。(4)口服避孕药:对于无生育要求的“功血”患者,希望避孕者或有高雄激素表现者(如痤疮、油性皮肤、多毛等),口服避孕药是最好的选择,可一举两得,甚至一举三得,即调经的同时,也能达到避孕或治疗高雄激素的目的。1.2.2局部释放激素类似物gnrh-a对出血量多的患者,在仔细排除了器质性原因或血液疾病后,可使用以下药物减少出血。(1)氨甲环酸:抗纤溶药物。减少出血疗效肯定。出血多时可用1g每日2~3次,出血减少后停药。(2)口服避孕药,每日1~2片,减少出血疗效肯定。(3)释放孕激素的宫内节育器:已上市的曼月乐宫内系统可局部释放左旋18甲基炔诺酮,使子宫内膜萎缩从而减少出血或出现闭经,达到避孕和减少出血的双重目的。适合用于月经过多又不要求生育的已婚妇女。(4)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a):抑制卵巢功能,使子宫内膜萎缩,从而减少出血甚至发生闭经。效果肯定,但价格昂贵。有些患者用药期间会出现性激素低下相关问题,如潮热、出汗等绝经症状以及骨量丢失等,必要时还需要补充雌激素进行反添加治疗。(5)其它:如非甾体抗炎药、其它止血药及中药等。2经后出血的处理有排卵“功血”与无排卵“功血”临床表现的最大区别在于前者的出血是有规律、有周期的,而后者全然无规律、无周期。有排卵“功血”的主要表现形式有经间出血、经前出血、经后出血及月经过多。发生原因不十分明确,治疗效果亦不满意。目前的观点认为经间出血可能与排卵前雌激素高峰后的激素水平波动有关,一般出血量不多。经前出血和经后出血可能原因是黄体功能不足或黄体萎缩不全,也可能雌激素分泌不足使子宫内膜不能及时修复。有排卵“功血”的处理建议如下:(1)排除各种器质性出血原因,了解是否有宫内节育器。(2)明确是否有排卵以及出血时间与排卵的关系。基础体温测定是最好的办法,必要时可在黄体期测定孕酮水平。(3)月经过多患者应用氨甲环酸等减少出血,用法同前。(4)经前出血和经后出血。首选用孕激素治疗。于黄体期给予孕激素观察是否有改善,也可适用雌、孕激素周期序贯治疗。如药物治疗后无改善,应当做一次宫腔镜或诊刮,以除外内膜或宫腔病变宫内节育器的影响。(5)经间出血或排卵期出