升清降浊法治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证30例

升清降浊法治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证30例

慢性肝炎（chb）是一种常见的临床感染，具有传染性强、发病率高、病史长、易复发、肝功能损害等特点。慢性乙型肝炎已成为世界性分布、流行的传染性疾病,同时也是严重危害我国人民身体健康的一种常见病、多发病,大约25%患者最终发展为肝硬化和肝癌。目前国内外对该病尚无满意的治疗方法,从中医药方面寻求根治慢性乙型肝炎的方法已为医学界所瞩目。近几年中医药在治疗CHB方面取得了良好的临床疗效,使得中医药在治疗慢性乙型肝炎中所起的作用越来越受到人们的重视。笔者根据导师张书文教授多年来在治疗慢性乙型肝炎方面的临床经验与研究成果,认为乙肝主要由“湿、毒、瘀”等浊气内停所致。肝主疏泄,脾主运化,如肝失疏泄,其气横逆,则乘脾犯胃,从而引起“肝脾不和”的病理变化。而脾主升,清升而浊气才能下降,从而提出疏肝健脾、利湿解毒的升清降浊法治疗慢性乙型肝炎,拟定了升降护肝丸,用于治疗慢性乙肝取得较好的临床疗效,现报道如下。1临床数据1.1慢性肝炎诊断标准共观察肝郁脾虚型性乙肝患60例,均符合2000年9月“中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会”西安会议联合修订的病毒性肝炎诊断标准,将60例慢性乙肝患者随机分为对照组30例和治疗组30例。两组在性别、年龄及病程方面经统计学处理无显著性差异﹙P>0.05﹚,具有可比性。1.2浓缩丸组2治疗组:用升降护肝丸(药物组成:黄芪、白术、大黄、柴胡、枳壳、猪苓、虎杖、郁金、甘草,由河南中医学院二附院制剂室制为浓缩丸,每克相当于原生药材16.7g),每次6g,每天3次。对照组:口服护肝片(主要成份为柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆,哈尔滨华雨制药厂生产,产品批号为100302号),每次4片,每天3次,服用1个月为1疗程。1.3评估疗效的基准参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学会西安会议联合修订的《病毒性肝炎防治方案》制订,分为显效、有效、无效。2结果(1)对照组疗效分析治疗后治疗组显效、有效、无效分别为19例、8例、3例,总有效率为90.00%;对照组显效、有效、无效分别为11例、9例、10例,总有效率为66.67%。经统计学处理显示两组之间差异有显著性意义(P<0.05),表明治疗组的综合疗效明显优于对照组。(2)精神或体征改善情况治疗后两组症状体征均明显改善,治疗组除烦躁易怒与对照组比较差异无显著意义(P>0.05),其余症状或体征改善均明显优于对照组(P<0.05或P<0.01)。(3)对alt、tbil、alb、ast的改善治疗后两组数值均明显改善,治疗组对ALT、TBiL、Alb、AST的改善优于对照组(P<0.01或P<0.05),且疗效稳定。(4)两组hbv-dna阴转率比较治疗组HBVDNA阴转率9.52%,HBeAg阴转率为10.53%,对照组HBV-DNA阴转率5.26%,HBeAg阴转率为5.56%,治疗组与对照组比较差异无显著意义(P>0.05)。(5)中毒比较两组均无不良反应及毒副作用。3治疗慢性肝损伤的原则慢性乙型肝炎大多具备乏力、纳呆、腹胀、胁肋隐痛、肝脾肿大、身目发黄等症状,属中医胁痛、黄疸、疫毒、积聚、鼓胀等范畴,病位在肝脾肾。对慢性乙型肝炎的病变机理众说纷纭,如湿热说、疫毒说、瘀血说、肝郁说、风邪说、正虚说、痰癖说等,但可概括为以下几个方面:疫毒感染是慢性乙肝发病的重要因素,正气不足、脾虚湿停是其发病的病理基础,络脉瘀阻是慢性乙肝的重要转归,正虚邪恋是慢性乙肝的重要病机。中医治疗乙肝的方法主要是根据疾病病机确立的,并依据患者的综合情况而调整,即体现出辨证施治的原则。由于对乙肝病因病机的认识不同,在临床治疗上各个医家辨证分型与治疗方法也不尽相同。中医治疗慢性乙肝多以治肝、脾、肾为主,治胆、胃、肠为辅。认为其主要病机为湿、热、瘀内阻,气机调畅失和。治法常用清热利湿法、清热解毒法、益气健脾法、疏肝解郁法、补肾培本法、活血化瘀法等。根据导师张书文教授多年来的临床经验与研究成果,认为慢性乙型肝炎的发生正如李东垣所谓:“内伤脾胃,百病由生”。《内经》云:“五脏六腑皆禀气于胃也”。脾胃和肝胆在生理病理方面有着密切的关系,肝主升、胆主降,脾主升、胃主降,脾胃属土,肝胆属木,木能克土,木克土在生理上表现为肝胆疏泄脾胃的功能。脏气以升为常,腑气以降为顺,肝气上升,脾气得肝气之助,则能把气血精微上输心肺;胆气下降,方能胃气和降,消化食物,传糟粕。肝气升发、疏泄,有助于胆腑疏利、通降,不致郁滞;胆气和降,有助肝气升发、条达,不致郁遏。肝胆升发、疏利正常,则有助脾胃运化功能健旺,所谓肝和脾升,胆和胃降。脾胃为后天之本,气血生化之源,且脾胃位居中州,为气机升降运动之枢纽,“肝木赖脾土之升,胆木赖胃土和降”(《医学求是》),脾胃运化功能正常,升降适度,又是肝气升发,胆气和降的中轴。肝胆脾胃气机升降相因,相互协调,相互制约,维持动态平衡,保证了人体正常的生命活动。导师认为,慢性乙肝的主要病位在肝,主要由“湿、毒、瘀”等浊气内停所致,但常累及脾、胃、肾等脏腑。湿热疫毒侵犯人体,羁留肝胆,肝失其升发条达之性,日久横犯脾土。脾失健运,气机壅滞,则清阳不升,浊阴不降。湿浊与疫毒互结,壅滞中焦而致土壅木郁,升降反作。肝失疏泄,久则入络,血行瘀阻,形成气滞、血瘀、湿阻、热郁、气阴亏虚等复杂证候。在病理方面,肝胆疏泄升降功能失调,出现肝气横逆,就会影响脾胃运化升降之功能,而出现胸胁痞满、食欲不振、食后腹胀、嗳气吞酸、嘈杂或恶呕,最终导致肝脾同病,形成肝郁脾虚证。张仲景认为:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》),故治肝病时应注意调补脾脏,使脾气充实,才能防止肝病的蔓延。而脾主升,升清而浊气才能下降。因此,脾之功能正常才能使肝脏得以正常疏泄。导师认为治疗本病要整体辨证,整体调治,在立法、组方时既要着眼于治疗肝脏局部的病理改变,还要注重调治全身整体的病理改变,通过局部和整体的全方位调治,促使肝脏病变尽快康复。同时应根据每个脏腑的生理特点调节其气机的升降,在与本病密切相关的脏腑中,肝气主升发,脾气主升清,胃气主降浊,大小肠主通降传导。若当升不升,当降不降,或升降不及与升降太过,均会影响疗效。调气和血也是治疗本病不容忽视的一个重要环节,如活血必兼调气,理气当佐和血,才能达到《素问·至真要大论》所要求的“疏其血气,令其调达,而致和平”的目的。此外,要整体兼顾,不可顾此失彼,如补益不可助邪,祛邪不可伤正;理气不可破气,活血不可耗血等。结合本病病因病机提出治疗慢性乙肝应注意重脾胃、调升降;重三焦,助宣泄;重湿热、保畅通,而活血化瘀应贯穿治疗的全过程。升清降浊法以脾主升清、胃主降浊理论而立法,重在调畅中焦气机,激发整个人体的气机运行,使气血生化有源,浊气排除体外,从整体上调节人体生理机能。在以上思想的指导下,自拟升降护肝丸治疗本病,取得了良好的效果。本方由黄芪、白术、大黄、猪苓、柴胡、枳壳、虎杖、郁金、甘草组成。方中黄芪性温味甘,入脾肺二经,可补气升阳。柴胡苦、辛、微寒,其气味俱薄,入肝经善于条达肝气而解郁,又可升举清阳之气,与黄芪合用可加强疏肝健脾效果,二者共为君药;大黄苦寒沉降,入脾、胃、大肠、肝、心包经,可泄热通便,荡涤积滞。《神农本草经》云其“下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚、留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新”;枳壳苦、辛、寒,入脾胃经,其性下行,善行气宽中。二药合用可引领浊气下行,促进湿、热、瘀血等病邪的清除,并为臣药。白术甘苦而温,入脾胃,为补脾燥湿之要药。《本草求真》谓其“盖白术得中宫冲和之气,补脾胃药以之为君,脾土旺则清气升而精微上,浊气降而糟粕输”。猪苓甘、淡、平,入肾、膀胱经,能利水道,行湿邪。白术与猪苓相须为佐。虎杖苦、寒,归肝胆经,有利湿、解毒、祛瘀、通便之功;郁金辛、苦、寒,入肝胆、心经,善行散疏泄,能活血解郁、利胆退黄;甘草调和诸药,以防寒凉太过,三药合用共为使药。方中黄芪、柴胡在大黄、枳壳、白术、猪苓、虎杖、郁金制约下,升而不过,补而不滞;大黄、枳壳、猪苓、虎杖、郁金又在黄芪、柴胡牵引下通而不泄,降而不过。综观全方,升降并调,寒温