慢性肾衰竭病人的护理查房

慢性肾衰竭病人的护理查房肾内科

1整理课件慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的根底上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。

定义2整理课件慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储藏功能减退期。Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；无病症。肾功能已下降但临床无肾衰竭的病症。分期3整理课件慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出现临床病症。肾功能进一步下降，出现消化道病症和贫血。分期4整理课件慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；病症明显。肾功能极度下降，出现各系统病症。Ccr<10ml/min尿毒症终末期。分期5整理课件病因

原发性肾脏疾病：

慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，

继发性肾脏疾病：

糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。

梗阻性肾脏疾病：

尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制6整理课件

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制7整理课件发病机制健存肾单位学说--发生肾小球内“三高〞；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制8整理课件消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发病症为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的病症腹胀、恶心呕吐、腹泻

临床表现9整理课件血液系统EPO减少、铁摄入缺乏、1.贫血〔必有病症〕失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。

临床表现10整理课件心血管系统高血压：钠水潴留〔容量依赖性〕；肾素活性增加〔肾素依赖性〕；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。

临床表现11整理课件心血管系统

心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。

CRF常见死亡原因之一。

临床表现12整理课件心血管系统尿毒症性心包炎：

尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，Cap破裂所致。

临床表现13整理课件心血管系统

动脉粥样硬化：

高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。

CRF主要死亡原因之一。

临床表现14整理课件神经肌肉系统早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿〞〔周围神经异常〕下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病〔中枢神经系统异常〕冷淡、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。

临床表现15整理课件呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。

临床表现16整理课件皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤外表沉积形成结晶所致。

临床表现17整理课件肾病面容18整理课件肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有病症，骨活检可作出早期诊断。

临床表现19整理课件水电解质和酸碱平衡紊乱

脱水与水肿；低Na＋与高Na+血症；低

K＋与高K＋血症；低Ca＋＋和高Ca＋＋血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱

临床表现20整理课件感染

肺部和尿路感染常见。

体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。

临床表现21整理课件其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏去除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。

临床表现22整理课件实验室及其他检查尿液少尿＜1000ml／d或无尿〔晚期〕；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型〔有助于诊断〕。

血液

Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。23整理课件实验室及其他检查

肾功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超双肾缩小24整理课件原那么：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症病症。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的开展：在慢性肾衰的早期进行25整理课件1、饮食治疗：个体化原那么，防止营养不良的发生〔1〕限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高质量：以动物蛋白为主〔60%〕③必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。〔注意速度〕

低蛋白饮食可减轻病症和延缓肾功能恶化26整理课件(2〕高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等〔3〕注意补充维生素〔vitB、VitC〕和叶酸〔4〕其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量＞1L/d而无水肿那么不限水27整理课件2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-Ⅰ3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症28整理课件并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液〔前一日尿量加500ml〕。29整理课件对症治疗

水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服K＋盐或含K＋食物。高钾：限制K＋盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或

NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。30整理课件对症治疗

心血管系统：1.高脂血症

低脂饮食，药物治疗。2.高血压

限盐限水、利尿剂、

ACEI、CCB、ß受体阻滞剂、透析。31整理课件对症治疗

心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析4.尿毒症性心包炎3.心力衰竭32整理课件对症治疗

血液系统：

贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗

肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗

消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。

33整理课件感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析〔排出代谢产物〕。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。34整理课件时间：2021年6月地点：内五科学习室参加人员：内五科全体人员查房者：李应好主查人：46床刘惠珍35整理课件刘惠珍，女，84岁，因“患者反复头晕20余年，夜尿频多7年，咳嗽气促3天〞入院。病例介绍36整理课件患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适病症曾于2021年2月至2021年9月共13次住入我科，诊断为“高血压病3级〔极高危组〕、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血，脑动脉硬化，冠心病，〞，予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院12天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息,以活动时明显,9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病3级〔极高危组〕、缺血性肾病、慢性肾功能不全〔CKD5期〕、肾性贫血〞收入我ICU,于2天前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。现病史37整理课件既往有“慢性支气管炎、肺气肿〞“脑动脉供血缺乏〞，“高脂血症〞，“双肾多发囊肿〞“双眼白内障〞“左膝关节骨性关节炎〞等病史，否认“糖尿病〞史，否认“肝炎〞，“结核〞病史，否认输血史、手术史及严重创伤史，有“红霉素〞、“青霉素〞、“链霉素〞、“氯霉素〞、“庆大霉素〞过敏史.既往史38整理课件查体：体温：36.8℃，

呼吸：20次/分，

脉搏:78次/分，

血压:150/90mmhg，

右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约2.5mm，左侧无法观察。

体查39整理课件头胸部CT示双侧脑室旁见斑片状密度减低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。双肺纹理纹理增多，见散在条索状致密影，余肺未见异常实变影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断：1、考虑脑萎缩,脑白质病变；2、考虑左侧额颞部硬膜下积液；3、考虑支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；4、心影增大。辅助检查40整理课件体温37.2℃、脉搏108次/分、呼吸24次/分、血压132/92mmHg。神志模糊,体查不合作，双下肢轻度水肿。血气分析[2021-6-2310:19:03]:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定[2021-6-2311:45:46]:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改变血常规五分类[2021-6-2310:29:18]:白细胞数目:16.38×10^9/L↑;中↑;血红蛋白:56g/L↓肾功能常规检查[2021-6-2311:26:38]:尿素氮〔BUN〕:52.19mmol/L↑;肌酐(CREA):707.6umol/L↑;钾〔K〕:4.9mmol/L;血常规五分类[2021-7-02]:白细胞数目:8.68×10^9/L;血红蛋白:75g/L血气分析[2021-6-30]:酸碱度:7.50;二氧化碳分压:29;氧分压:131;标准碳酸氢盐:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒，考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查[2021-7-2]:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L辅助检查41整理课件

入院诊断1.高血压病3级〔极高危组〕2.慢性支气管炎并感染3.神志不清查因42整理课件

入院诊断4.双肾多发囊肿5.脑动脉供血缺乏6.左膝关节骨性关节炎43整理课件针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施一、潜在并发症：心脏骤停,尿毒症脑病护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统病症；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息，防止过度劳累。①病症不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②病症明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。44整理课件二、有受伤的危险：与抽搐有关

护理措施：1、上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使用镇静药。2、嘱24h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、必要时使用约束带。45整理课件三、感染：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，透析等有关。护理措施：1、监测感染征象：注意病人有无体温升高寒战疲乏无力食欲下降咳嗽咳浓痰，尿路刺激征白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。2、预防感染：1〕有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2〕防止不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3〕加强生活护理尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反响。46整理课件四、清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关护理措施：1、促进患者有效的排痰：1〕深呼吸和有效的咳嗽；2〕吸入疗法：气道湿化；3〕胸部叩击；4〕体位引流；5〕机械排痰。2、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予以吸痰。47整理课件五、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关

护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。

2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。

3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。4、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5、定期监测病人营养状况。48整理课件六、水电解质酸碱平衡失调护理措施：1、维持患者输液管道的通畅，准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。3、定期复查血常规、电解质。4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。49整理课件七、体液过多：与胸腔积液有关护理措施：1、指导病人防止剧烈活动或突然改变体位。2、指导病人控制水钠的摄入，准确记录24小时出入水量。50整理课件八、活动无耐力

护理措施：1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6、做好根底护理和生活护理，满足病人根本需要。51整理课件九、舒适的改变：与长期卧床有关护理措施：1、同情抚慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。2、指导病人在床上翻身活动。3、保持床单位的清洁枯燥，增加舒适度。4、胃管及导尿管妥善固定，防止脱出、弯曲、打折。52整理课件十、皮肤完整性受损护理措施：1、按时涂药，比，防止局部再次受压，防止摩擦力和剪切力。2、保持床铺的平整、松软、清洁、枯燥、无皱褶、无碎屑。3、每1~2小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕。4

、便后及时予温水擦洗，防止使用过硬的指擦拭。5、指导病人及家属正确使用便器。53整理课件十一、焦虑护理措施：1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与开展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。54整理课件十二、生活自理能力的缺陷护理措施：1、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。2、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。3、提供适宜的就餐