儿童睡眠呼吸障碍和口腔医学治疗

小朋友睡眠呼吸障碍与口腔医学治疗小朋友阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），系因小朋友上气道狭窄夜间重复阻塞而影响血氧交换。由于夜间缺氧对生长发育的损害，将影响睡眠期间生长激素分泌、脑皮层的休眠及活动，对体格发育、精神行为、学习能力、性格养成都有不利影响，是医学领域重要的交叉学科内容，但尚存许多研究空白。口腔医学的介入，首先以口腔医学特殊手段，如头影测量等，开展OSAHS患儿的颅面形态诊疗和分析，并能够实现对上气道生长发育的追踪观察；另首先能够提供多个改善睡眠呼吸、改善因睡眠呼吸障碍造成的牙颌面畸形的治疗手段，较为典型的有下颌前导、横向扩弓和上颌前方牵引。口腔医学对符合条件的OSAHS小朋友开展治疗，是对腺体手术疗法的重要补充，纠正睡眠呼吸障碍带来的并发症，另外还能够探讨对成人OSAHS的防止。标签：小朋友睡眠呼吸暂停；口腔矫治器；生长发育小朋友睡眠呼吸问题是近年来日益引发关注的新研究热点。睡眠呼吸障碍可影响小朋友全身生长发育、日间行为、记忆能力、性格等，过于幼小的患儿甚至能够造成生存困难。因此，小朋友阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneaandhy-popneasyndrome，OSAHS）这一新疾病即使提出时间不长但即时引发医学界多方重视。1966年小朋友OSAHS初次被Luke等[1]描述，并报道了小朋友阻塞性睡眠呼吸异常及其心肺并发症。此后Guilleminault等[2]也记载并描述了睡眠过程中经常发生的打鼾和其它临床症状。1996年美国胸科协会对小朋友OSAHS予以了定义[3]：其为睡眠过程中发生的呼吸紊乱，上气道长时间发生部分或完全性的间断阻塞。这种异常通气方式的随着症状有夜间打鼾、睡眠障碍、白天精神行为的异常。美国儿科协会总结了OSAHS的定义、病因、临床体现及影响、特点、诊疗及现阶段的治疗[4]。有关小朋友OSAHS的研究，是一种较新的课题，国内外尚缺少口腔医学角度的研究，而口腔正畸学在治疗和防止后遗症方面有其独到的优势。1小朋友睡眠呼吸障碍是一种存在许多探讨方向的新疾病1.1患病率及高发年纪由于研究办法不统一和年纪组的复杂性，小朋友OSAHS发病率的资料至今不够确切和完整。北美、欧洲、中东、亚洲等许多国家和地区都进行了多个规模的小朋友睡眠呼吸状况的流行病学调查，但是各研究涉及的年纪范畴能够是2～18岁任何区间，因此得到的鼾症患病率为1%～17%，小朋友OSAHS患病率为0.9%～5.8%。刘玺诚等[5]对我国8个都市2～12岁小朋友睡眠状况进行流行病学调查，成果显示睡眠频繁打鼾的发生率为5.7%，睡眠呼吸暂停为0.4%。小朋友OSAHS存在明显的年纪集中趋势，呈现3～6岁和12～14岁两个高发峰值。前者与咽部淋巴环肥大有关，后者据分析与青春期脂肪沉积有关[6-7]。1.2易感因素及随着症状小朋友OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃腺肿大，是主控比例的患病因素；其它因素为肥胖，多个鼻部狭窄及慢性鼻（窦）炎，下颌发育局限性或后缩，舌体肥大，某些影响颌骨发育的先天畸形或遗传综合征，如唇腭裂（特别是术后）、Downs综合征、Crozon综合征等，及造成喉狭窄的多个疾病等[8-10]。小朋友OSAHS患者的临床体现复杂多样，患者可因其中的任何一种症状作为主诉，容易造成误诊。患儿夜间能够体现为打鼾、呼吸费力、胸腹反向异常呼吸、经常咳嗽或气哽、躁动不安、遗尿、多汗、跪卧等异常睡姿；白天可有鼻塞、张口呼吸、重复中耳炎或上气道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多动、学习成绩下降、认知障碍等[11]。现在认识到的病理机制大致有：上气道梗阻造成了夜间缺氧和高碳酸血症，激发了一系列病理和代偿反映；如发作频繁或持续过久，还会造成高血压、心律失常、肺心病，甚至缺氧性惊厥、右心衰竭等极端严重状况。长久慢性缺氧干扰了脑能量代谢，夜间睡眠不安以及频醒是引发神经行为变化的因素。免疫机能恢复和生长激素分泌重要在夜间进行，因此造成患儿频发多个感染性疾病，生长发育缓慢。患儿长久引颈张口呼吸能引发骨骼发育畸形，出现腭盖高拱、下颌后缩、胸廓发育畸形等[12-14]。研究表明，OSAHS对患儿心血管系统、生长发育、神经系统认知功效、颅面部发育等都有影响，但阻塞程度与病情严重性的不平行，产生的症状丰富而不一致，阐明尚有诸多病理环节还不够清晰。1.3诊疗睡眠呼吸暂停的诊疗以多导睡眠监测（polysom-nography，PSG）为金原则。对于小朋友睡眠呼吸疾病的诊疗原则现在存在较大争议。绝大多数学者均认为成人OSAHS的原则不适于小朋友。小朋友患者的特点是：发生睡眠呼吸暂停事件少且维持时间短，而发生部分上气道阻塞维持时间相对长。因此小朋友呼吸暂停的原则应短于10s。由于小朋友年纪越小，呼吸频率越快，因此用呼吸周期评定呼吸暂停和低通气更为合理。其中OSAHS：睡眠暂停指数（apneaindex，AI）>1次·h-1则可诊疗为OSAHS，这个原则明显低于成人；低通气：呼吸气流下降50%以上，时间不不大于两个呼吸周期，伴有微觉醒或3%以上的血氧饱和度下降[3-4]。2多学科参加联合治疗小朋友睡眠呼吸障碍国内外学者已发现小朋友上气道阻塞多与咽淋巴环亲密有关，故重要治疗手段为耳鼻喉科的腺样体刮治术、扁桃体摘除术，术后患儿可发生追赶性生长，低龄患儿有恢复正常生长发育状况的倾向。研究[9]证明：扁桃体、腺样体切除后患者生长激素分泌增加，体重增加。手术后，应用不同的方式计算，发现87.7%～95%患者生活质量提高。严重颅面部畸形患儿，如关节强直、鸟嘴畸形、严重的遗传综合征等，其呼吸窘迫可造成生存困难，需尽早安排正颌手术，特别是牵张成骨术，改善骨性上气道恢复通气功效，同时获得面型和心理上的改善。在等待手术时机时、围术期、术后严重复发后，或因其它因素不能采用手术疗法的重度患儿，能够短暂或长久使用持续正压通气治疗（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）或双向正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）治疗，为患儿提供睡眠呼吸保障，维持生长发育的进行。正畸矫治器曾经被认为仅仅是在耳鼻喉手术解决了呼吸功效问题之后，为解决残存颅面畸形进行善后的治疗手段。但通过大样本长久临床研究[15]发现，某些患儿的咽淋巴环增生并不明显，不适于手术解决；某些患儿术后并未发生睡眠呼吸和生长发育的良好改善，甚至多次腺样体刮治术仍不能有效缓和症状体现。对于这些非手术适应证、难治性小朋友OSAHS、无法接受CPAP的患儿，正畸治疗有可能是唯一的尝试手段。3口腔医学是小朋友OSAHS领域里有前途的认识和治疗手段3.1头影测量提供了有原则、可重复的特色分析手段头影测量[16]于1931年由Broadbent和Hofrath提出，以头位固定、靶距离拍摄为基础，在X线头颅定位像上描图，拟定标志点，据此绘出线距、角度和线距比，分析颅、颌、面、牙等构造及互有关系。几十年来的实践，已发展成熟Tweed、Downs、Stei-ner、Ricketts、Coben等数种综合测量分析系统，已形成许多国家和地区、种族和人群的正常原则值库，因此很方便进行颅面构造正常与否的诊疗、治疗前后或生长前后的比较，以及不同疾病或其它不同背景之间的对比。并且，某些三维影像手段即使能够提供更全方面的信息，但每次患儿体位头位的变化，都会对上气道的大小形态造成较大干扰；而头影测量从设备安置，到摆位拍摄，确保其成为几乎唯一的原则化影像手段。因此，当口腔医学接触到OSAHS，头影测量研究立刻能回答生长发育变化的问题，即使多个回答的声音是有差别的。既往研究已证明，口颌系统的形态与功效是一对互相作用、互为因果的变量。首先，长久的病理呼吸会对形态进行改造塑形。根据Moss功效基质理论，根据学者观察到的现象，鼻阻力高、口呼吸者会形成下颌后缩、下颌角大、下面高大、上前牙唇倾等体现[17]。对小朋友OSAHS患儿，除了常见的扁桃体和腺样体肥大外，存在下颌后缩、颏部后缩、舌骨位置低、下面高增加的骨骼和面型特性[18]。另首先，颅面骨骼的形态对上气道存在特性性、区域性的影响。例如，颅面骨骼垂直发育较多的人，舌骨位置较低，这容易造成舌体过于直立，易倾向于后坠，阻塞舌咽。当垂直骨面型正常时，随着颌骨矢状关系从安氏Ⅲ类至Ⅰ类至Ⅱ类（凹面型-直面型-凸面型）变化，上气道下段（腭咽下部+舌咽）逐步变小。当矢状骨面型正常时，随着颅面垂直形态从下颌平面角低角至均角至高角（短面型-正常型-长面型）变化，上气道上段（鼻咽+腭咽上部）逐步变小。安氏Ⅲ类倾向于随着较宽敞的低位上气道，而下颌平面低角倾向于随着较好的高位上气道发育[19]。这意味着在普通人群中即存在因颅面类型不同，而对睡眠呼吸障碍的易感性和严重度不同。3.2正畸提供矢向和横向两个方向的矫治思路正畸治疗可在一定程度上变化口颌系统的形态，但都需要在生长发育期实施诱导。正畸有许多前导下颌的手段，如Twin-block、Herbst、ActivatorⅡ等功效矫治器，甚至某些如斜面导板这样的简朴功效矫治器，都能够带来睡眠呼吸功效和颌面形态的双重改善。小朋友OSAHS的咬合重建办法与常规功效矫治近似，目的为建立颌骨和牙列的协调中性关系，如果此时前伸量局限性以完全消除上气道阻塞，那么配合使用其它手段，而不是加大前伸，以免干扰患儿颅面生长。下颌前移的作用机制是上气道发生横向为主的扩张，腭咽和舌咽气道扩张明显[20]。对于下颌不后缩的患儿，如无后牙深覆盖，可采用多个慢速或快速的扩弓器进行腭部扩张[21]。扩弓治疗更加合用于上颌骨性狭窄的患儿；由于上颌扩弓需在硬腭的骨融合完毕之迈进行，因此最适宜年纪为5～11岁。扩弓治疗能够有效地使鼻腔和腭部的骨性气道改善[22]。同样，扩弓的终点要满足咬合关系，而不是只考虑呼吸改善。对于上颌发育局限性，重要是某些先天畸形患儿，上颌前方牵引能够改善面型凹陷和呼吸受限。治疗的效果在各研究间差别非常大，受样本年纪、病情、骨骼类型、矫治器设计等多重因素影响。普通而言，前伸量和扩弓量愈大，疗效愈好；但矫治器调节要在面型和咬合的允许范畴内，在一种矫治器不能达成治愈量时，只能更改设计。因此，小朋友OSAHS的矫治需要个性化设计，随时调节，小心翼翼地进行。4小朋友睡眠呼吸障碍的诊治意义在小朋友，睡眠是早期发育中脑的基本活动，生命早期所需睡眠时间最长。新生儿每天需16～20h睡眠时间，在2～5岁期间，每日睡眠时间和苏醒时间相等，整个小朋友期和青春期每日睡眠时间占全天的40%。睡眠呼吸障碍涉及到幼儿体格、性格、认知能力的发育，是一种庞大而重要的医学领域，不是简朴的边沿疾病。早期矫治常有事半功倍的效果。人类以猕猴进行的动物实验显示，人为给幼年动物制造鼻腔阻塞，诱发口呼吸，会产生各式各样的颅面和牙列的畸形体现，而去除阻塞，随着功效的变化，形态朝着原来应当发育的方向逆转[23]。对腺样体切除术后小朋友进行追踪显示，患儿的“腺样体面容”与动物实验有十分类似的变化趋势[15]。近年来对小朋友OSAHS的关注，还出于成人OSAHS的防止。带来严重心脑血管损害的成人OSAHS，即使与小朋友OSAHS完全是两种不同的疾病，但在颅面体现上有诸多相似点，以下颌后缩后旋、舌骨位置低等，因此造成了学者们对小朋友颅面发育的关注。上气道中鼻咽等部位早在小朋友期即发育得与成人相差无几[24]。现在尚无权威研究能够证明，小朋友颅面特性能否预测成人时的睡眠呼吸状况；与否存在一定比例的成人OSAHS，来源于小朋友时期不良的颌骨发育；与否小朋友OSAHS的有效治疗能够减少成人OSAHS的患病率；某些家族存在明显的亲子有关的不利颅面类型，对于这些家族，早期开展颅面发育矫正，与否能对不利的家族性致病因素起到一定的阻断作用。但无论如何，良好的颌骨发育对于上气道发育来说，是有益而无害的。睡眠医学是新推开的一扇窗口，尚有无穷未知等待口腔医学学者参加关注和增进。[参考文献][1] LukeMJ，MehriziA，FolgerGMJr，etal.Chronicnasopharyn-gealobstructionasacauseofcardiomegaly，corpulmonale，andpulmonaryedema[J].Pediatrics，1966，37（5）：762-768.[2] GuilleminaultC，EldridgeFL，SimmonsFB，etal.Sleepapneaineightchildren[J].Pediatrics，1976，58（1）：23-30.[3] Standardsandindicationsforcardiopulmonarysleepstudiesinchildren.AmericanThoracicSociety[J].AmJRespirCritCareMed，1996，153（2）：866-878.[4] SectiononPediatricPulmonology，SubcommitteeonOb-structiveSleepApneaSyndrome.AmericanAcademyofPediatrics.Clinicalpracticeguideline：diagnosisandmana-gementofchildhoodobstructivesleepapneasyndrome[J].Pediatrics，，109（4）：704-712.[5] 刘玺诚，马渝燕，王一卓，等.全国8都市2-12岁小朋友睡眠状况流行病学调查[J].睡眠医学，，1（1）：4-7.[6] RedlineS.EpidemiologyofchildrenOSAS[J].SleepMe-dicine，，7（S2）：S1-S127.[7] XuZF，ShenKL.Theepidemiologyofsnoringandobstruc-tivesleepapnea/hypopneainMainlandChina[J].BiologicalRhythmResearch，，41（3）：225-233.[8] GuilleminaultC，LeeJH，ChanA.Pediatricobstructivesleepapneasyndrome[J].ArchPediatrAdolescMed，，159（8）：775-785.[9] PeekeK，HershbergerM，MarrinerJ.Obstructivesleepapneasyndromeinchildren[J].PediatrNurs，，32（5）：489-494.[10] LiuX，KuritaH，GuoC，etal.PrevalenceandriskfactorsofbehavioralandemotionalproblemsamongChinesechil-drenaged6through11years[J].JAmAcadChildAdolescPsychiatry，1999，38（6）：708-715.[11] ChervinRD，ClarkeDF，HuffmanJL，etal.Schoolperfor-mance，race，andothercorrelatesofsleep-disorderedbrea-thinginchildren[J].SleepMed，，4（1）：21-27.[12] KuhleS，UrschitzMS，EitnerS，etal.Interventionsforob-structivesleepapneainchildren：asystematicreview[J].SleepMedRev，，13（2）：123-131.[13] MarcusCL.Pathophysiologyofchildhoodobstructivesleepapnea：currentconcepts[J].RespirPhysiol，，119（2/3）：143-154.[14] BonuckK，ParikhS，BassilaM.Growthfailureandsleepdisorderedbreathing：areviewoftheliterature[J].IntJPe-diatrOtorhinolaryngol，，70（5）：769-778.[15] Linder-AronsonS，WoodsideDG，HellsingE，etal.Norma-lizationofincisorpositionafteradenoidectomy[J].AmJOrthodDentofacialOrthop，1993，103（5）：412-427.[16] 傅民魁，田乃学.口腔X线头影测量理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1991：1-170.[17] 杨凯，曾祥龙，俞梦孙.口呼吸与鼻呼吸小朋友颅面形态差别的研究[J].中华口腔医学杂志，，37（5）：385-387.[18] DengJ，GaoX.Acase-controlstudyofcraniofacialfeaturesofchildren