干扰素与核苷酸类似物联合序贯治疗慢性乙型肝炎研究进展

干扰素与核苷（酸）类似物联合／序贯治疗慢性乙型肝炎研究进展现在用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药品有两类：干扰素α和核苷（酸）类似物。两类药品作用机制不同，理论上两类药品联合治疗可能提高疗效。本文对两类药品联合/序贯治疗的研究成果予以综述。标签：慢性乙型肝炎；联合治疗；序贯治疗；干扰素；核苷（酸）类似物联合治疗方案已成功应用于人类免疫缺点病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）和丙型肝炎病毒感染，疗效明显优于单药治疗。联合治疗方案可能的优势是抗病毒作用相加或协同，减少或延迟耐药发生，缺点是费用、不良反映增加以及药品间潜在的互相作用。现在慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的抗病毒治疗药品重要分为两类：干扰素α（Interferon-alpha，IFNα）和核苷（酸）类似物[nucleos（t）idesanalogues，NAs]，两者作用机制不同，IFNα含有抗病毒和免疫调节作用双重作用[1，2]，优点是有限疗程，无耐药性，能够实现治疗后的持久免疫应答，但有较多副作用，且只有25%～45.3%的患者可获得持续应答[3-6]。NAs作用于乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus，HBV）DNA的聚合酶区，制止HBVDNA链的延长以达成克制病毒复制的目的，能强效、快速地克制病毒复制，总体安全性和耐受性较好，但需要长久服用，治疗5年的HBeAg血清学转换率低于44%[7]，且有耐药风险，难以停药，停药后24～48w的复发率高达60%～95%[8-11]。IFNα或NAs单药治疗不能达成抱负的临床效果，应主动探索最佳方案。由于迄今尚無大规模临床实验证明IFN与NAs联合方案的持续应答率优于单药治疗，因此，亚太肝脏研究协会（theAsian-PacificAssociationfortheStudyoftheLiver，APASL）和美国肝病研究协会（theAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD）的最新指南[4，5]均未推荐IFNα与NAs联合治疗。欧洲肝脏研究学会（theEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）有关CHB治疗的最新指南（更新）[3]不推荐IFNα与拉米夫定（lamivudine，LAM）、替比夫定（telbivudine，LdT）的联合治疗方案，IFNα与恩替卡韦（entecavir，ETV）、替诺福韦酯（tenofovir，TDF）联合治疗的有效性和安全性尚待研究。日本病毒性肝炎治疗原则化研究组[12]（theJapaneseStudyGroupoftheStandardizationofTreatmentofViralHepatitis）建议35岁下列HBVDNA载量≥7log10copies/ml的HBeAg阴性患者，ETV与IFNα的序贯治疗方案（ETV治疗至HBVDNA转阴，联合IFNα4w，序贯IFNα单药20w）作为二线治疗方案（一线方案为IFNα单药治疗方案）。9月，《中华传染病杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中国病毒病杂志》联合召开了聚乙二醇干扰素α（PEGIFN）联合NAs治疗CHB的研讨会。会议提出值得探索的PEGIFN联合NAs治疗方向：①对于初治患者，PEGIFNα联合/序贯治疗以提高HBeAg血清学转换率；②难治性患者涉及基线高病毒载量（HBVDNA>1×109copies/ml）、血清丙氨酸转氨酶（alaninetransaminase，ALT）正常或轻度升高[（1～2）倍正常值上限（theupperlimitofnormal，ULN）]、治疗中应答不抱负的患者（PEGIFNα治疗24w时HBeAg>100PEIU/ml或HBsAg>20，000IU/ml），部分血清学应答（治疗48w时HBVDNA1×103copies/ml、治疗过程中出现病毒学突破及耐药患者，可考虑采用PEGIFNα联合NAs以提高疗效；③NAs治疗达成停药原则，为防止复发也可采用联合或序贯IFNα治疗[13]。联合治疗方案涉及IFNα与NAs的联合以及NAs药品之间的联合。研究表明不同的NAs联合治疗并不优于强效NAs单药治疗[7，14]，本文重点介绍国内外IFNα与NAs联合治疗方案的研究成果。现在联合方案重要分为三种：①初始全程联合；②NAs序贯IFNα或IFNα序贯NAs；③应答指导治疗。1IFNα与NAs初始全程联合IFNα与LdT同时使用可能增加周边神经病变的风险[15]，因此应避免两药联合应用[3]。1.1IFNα与LAMLAM是左旋嘧啶的胞苷类药，LAM治疗1年的HBVDNA转阴率为72%～73%[3]，治疗1、2、3、4和5年时HBeAg血清学转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%，但随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高（第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%）[16]。曾有报道初始PEGIFNα联合LAM治疗难治性基因D型CHB能提高应答率[17]，多项研究成果表明：①病毒克制方面：IFNα与LAM联合治疗期间能更强克制HBVDNA，但治疗结束后持续应答与IFNα单药治疗相比无统计学差别[10，18-20]；②HBeAg血清学转换方面：相比LAM单药治疗，IFNα联合LAM能够获得更高的HBeAg血清学转换率[21]，但并不优于IFNα单药治疗[22]；③耐药发生方面：IFNα联合LAM能够减少LAM耐药的发生[23-25]；④肝组织学改善方面：PEGIFNα联合LAM治疗与PEGIFNα单药治疗在肝组织学改善方面无统计学差别[26]。1.2IFNα与阿德福韦酯（adefovir，ADV）ADV是嘌呤核苷酸类药，治疗1、2、3年时，HBVDNA转阴率分别为28%、45%、56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%，耐药率分别为0%、1.6%、3.1%[16]。文献报道PEGIFNα联合ADV较单用IFNα或NAs治疗能更有效地改善病毒学应答、生化学应答及组织学应答，并且耐药率和复发率更低[27，28]。Takkenberg等[29]研究发现PEGIFNα联合ADV治疗48w可明显减少肝内cccDNA与血清中HBsAg，停药后随访24～192w，治疗末、停药24w时、停药192w时的HBsAg去除率分別为11%、15%、27%。何艳等[30]研究IFNα联合不同NAs，其中IFNα联合ADV的HBeAg和HBsAg血清学转换率高于IFNα联合LAM或ETV，研究表明IFNα联合ADV治疗组的病毒学应答率[31]、HBeAg转阴率[32，33]优于单用IFNα。但李文兵等[34]、杨永锐等[35]研究表明联合治疗的病毒学应答优于IFNα/ADV单药，但HBeAg转阴率与IFNα单药的差别无统计学意义。1.3IFNα与ETVETV是鸟嘌呤核苷类似物，治疗1、2、3、4和5年时HBVDNA转阴率分别为67%～71%、80%～83%、83%～89%、91%和94%；治疗1、2和3年时HBeAg血清学转换率分别为21%～22%、31%和44%[4]。李勇[36]、李晶[37]的研究显示IFNα与ETV联合治疗48w时病毒学应答率、HBeAg血清学转换率均高于IFNα/ETV单药治疗。Aladag等[38]的研究表明PEGIFNα联合ETV的长久疗效持久，治疗结束后随访4年中HBsAg去除率和HBsAg血清学转换率逐步增加。1.4IFNα与TDFTDF是一种无环的5’-单磷酸腺苷类似物，HBeAg阳性患者治疗1和3年时HBVDNA转阴率分别为76%和72%，治疗1、2和3年时HBeAg血清学转换率分别为21%、26%和26%[4]。Ratnam等[39]的研究显示，PEGIFNα与TDF联合治疗的安全性和耐受性良好，但治疗早期不能达成HBsAg去除。Lada等[40]研究显示持续病毒学应答（sustainedvirologicalresponse，SVR）率为23%，HBsAg去除率为19%。IFNα联合TDF的疗效仍有待临床研究来验证。2IFNα与NAs的序贯治疗2.1先IFNα后NAs的序贯治疗起始IFNα后序贯NAs的治疗方案是当IFNα治疗获得持续应答的可能性很小时换用NAs治疗，部分研究尝试短期IFNα治疗后序贯NAs治疗。Gill等[41]的研究表明，PEGIFNα治疗52w时无应答患者序贯NAs治疗可明显减少HBsAg水平。Hasan等[42]的研究，起始IFNα单药治疗4w，IFNα联合LAM治疗12w，最后LAM单药治疗36w，持续HBeAg血清学转换率为6.2%，与LAM单药治疗的差别无统计学意义，可能和IFNα疗程局限性有关。Chan等[23]的随机实验起始PEGIFNα治疗8w，随即PEGIFNα联合LAM治疗24w，最后LAM单药治疗28w，与LAM单药治疗52w相比，序贯治疗组病毒学应答率较高，并且较少检测到HBV对LAM耐药突变。本研究的后续研究[43]表明序贯治疗可维持较长久的病毒学应答，但该研究的局限性是没有设立PEGIFNα单药治疗组。2.2先NAs后IFNα的序贯治疗Serfaty等[44]、Sarin等[45]的研究表明起始LAM然后序贯PEGIFNα治疗方案的持续HBeAg转阴率高于PEGIFNα单药治疗。Moucari等[46]的研究起始ADV然后序贯IFNα治疗，病毒学应答（定义为血清HBVDNA0.05）。希腊的一项研究也获得相似的成果（33%vs.17%，P=0.40）[52]。Enomoto等[53]的研究纳入24例HBeAg阳性患者，先接受ETV单药36～52w，随即ETV联合IFNα治疗4w，最后IFNα单药治疗20w，研究表明血清HBsAg水平在治疗中和结束后并没有变化，ETV治疗获得应答的患者联合IFNα后HBeAg转阴的比例高于无应答患者（P=0.015）。该研究表明，ETV和IFNα序贯治疗的应答率并不高于LAM和IFNα序贯治疗。起始NAs序贯IFNα治疗的目的是通过IFNα的使用减少NAs治疗停药后的复发，治疗后复发的风险可能由于肝脏中cccDNA持续存在，体现为血清中的HBV抗原水平的持久性。Enomoto等[53]的研究使用HBsAg和乙肝核心有关抗原（HBcrAg）的水平，提出了一种预测NAs停药后复发模型，ETV治疗中仅有少数患者HBsAg或HBcAg下降的水平满足NAs安全停药的原则。对NAs治疗获得病毒学应答的患者，序贯IFNα的HBeAg血清学转换率为40%左右[54-56]，对部分患者而言，序贯IFNα治疗改善血清学应答，有助于NA治疗的安全停药，但存在病毒学反弹、肝炎发作（hepatitisflare）甚至肝衰竭的风险。3應答指导治疗（responseguidedtherapy，RGT）应答指导治疗是根据疗程中故意义的指标变化适时地调节方案，通过延长IFNα和（或）联合NAs疗程提高持久应答。对NAs治疗获得HBVDNA转阴的HBeAg阳性患者，联合IFNα可提高HBeAg转阴率[55，57]。Ning等[56]的研究纳入ETV治疗获得病毒学应答但未获得HBeAg血清学转换的患者，与继续单用ETV治疗相比，ETV序贯PEGIFNα治疗可获得更高的HBsAg去除率和HBeAg血清学转换率。Wu等[58]的研究显示NAs治疗获得病毒学应答的CHB患者联合PEGIFNα可明显减少HBsAg水平，甚至获得HBsAg去除/转换。Chen等[59]的研究仅纳入ALT>10倍ULN的患者，起始ETV单药治疗，待ALT降至（5～10）×ULN，ETV联合PEGIFN治疗2w，最后PEGIFN单药治疗22～46w，HBeAg阳性患者的病毒学应答（HBVDNA<10，000copies/ml）率为69%。Huang等[60]的研究纳入HBeAg阳性患者32例，PEGIFNα治疗52w，治疗12w时HBVDNA≥1.0×104copies/ml并且HBeAg阳性，加LAM治疗12w，治疗结束时HBeAg血清学转换率为47%。Wang等[61]采用个体化的治疗方案，根据治疗基线特性及治疗反映予以PEGIFNα单药或联合ADV治疗，个体化治疗组和原则化治疗组联合应答率分别为46.25%和30%（P=0.034），复发率和不良事件无统计学差别。Cao等[62]的研究将IFNα与NAs联合疗程延长至96w，HBeAg血清学转换率为74.5%。4结论由于现在可用的抗病毒治疗方案应答不佳，如何优化治疗方案提高抗病毒疗效并减少耐药风险是现在研究重点，多个IFNα与NAs联合/序贯的治疗方案正在进行不同阶段的研究，现在的研究成果尚不明确联合/序贯治疗能否获得叠加作用或协同作用，尚需大样本随机对照临床实验的验证，且治疗机制有待进一步研究。不同药品之间的联合可能会涉及到体内药品之间的互相作用，因此需要关注联合治疗的安全性。如果使用两种或两种以上的药品，费用的增加是显而易见的。因此，也必须对联合治疗方案的药品经济学进行评定。参考文献：[1]WongDK，CheungAM，O’RourkeK，etal.Effectofalpha-interferontreatmentinpatientswithhepatitisBeantigen-positivechronichepatitisB.Ameta-analysis[J].AnnInternMed，1993，119（4）：312-323.[2]YangYF，ZhaoW，XiaHM，etal.Long-termefficacyofinterferonalphatherapyonhepatitisBviralreplicationinpatientswithchronichepatitisB：ameta-analysis[J].AntiviralRes，，85（2）：361-365.[3]EASLclinicalpracticeguidelines：ManagementofchronichepatitisBvirusinfection[J].JHepatol，，57（1）：167-185.[4]LiawY，KaoJ，PiratvisuthT，etal.Asian-PacificconsensusstatementonthemanagementofchronichepatitisB：aupdate[J].HepatologyInternational，，6（3）：531.[5]LokAS，McmahonBJ.ChronichepatitisB：update[J].Hepatology，，50（3）：661-662.[6]LuoK，MaoQ，KarayiannisP，etal.TailoredregimenofinterferonalphaforHBeAg-positivechronichepatitisB：aprospectivecontrolledstudy[J].JViralHepat，，15（9）：684-689.[7]LokAS，TrinhH，CarosiG，etal.Efficacyofentecavirwithorwithouttenofovirdisoproxilfumaratefornucleos（t）ide-naivepatientswithchronichepatitisB[J].Gastroenterology，，143（3）：619-628.[8]ChoS，KimS，LeeD，etal.Durabilityafterdiscontinuationofnucleos（t）idetherapyinhepatitiseantigennegativechronichepatitisBpatients：336.[J].Hepatology，，56（S1）：356A.[9]HansenB，CornbergM，ChanH，etal.HighrelapseratesinHBeAgnegativechronichepatitisBpatientsafterdiscontinuationofnucleos（t）ideanalogues：447.[J].Hepatology，，56：412A.[10]MarcellinP，LauGKK，BoninoF，etal.Peginterferonalfa-2aalone，lamivudinealone，andthetwoincombinationinpatientswithHBeAg-negativechronichepatitisB.[J].TheNewEnglandjournalofmedicine，（12）.[11]HadziyannisSJ，TassopoulosNC，HeathcoteEJ，etal.Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisB[J].TheNewEnglandjournalofmedicine，，352（26）：2673-2681.[12]KumadaH，OkanoueT，OnjiM，etal.GuidelinesforthetreatmentofchronichepatitisandcirrhosisduetohepatitisBvirusinfectionforthefiscalyearinJapan[J].HepatolRes，，40（1）：1-7.[13]陸志檬，谢青，张大志.聚乙二醇干扰素α联合核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎研讨会纪要[J].中华传染病杂志，，29（03）.[14]YuenM，LaiC.CombinationTherapyforChronicHepatitisB：SimultaneousorSequential？.[J].AmJGastroenterol，，102（1）：105-106.[15]MarcellinP，AvilaC，WursthornK.Telbivudine（LDT）pluspeg-interferon（PEGIFN）inHBeAg-positivechronichepatitisB-verypotentantiviralefficacybutriskofperipheralneuropathy（PN）[J].JournalofHepatology，，52（SupplNo1）：S6.[16]贾继东，李兰娟.慢性乙型肝炎防治指南（）[J].临床肝胆病杂志，（01）：113-128.[17]BoninoF，MarcellinP，LauG，etal.Predictingresponsetopeginterferonalpha-2a，lamivudineandthetwocombinedforHBeAg-negativechronichepatitisB.[J].Gut，（5）.[18]LauG，PiratvisuthT，LuoK，etal.PeginterferonAlfa-2a，lamivudine，andthecombinationforHBeAg-positivechronichepatitisB.[J].TheNewEnglandjournalofmedicine，（26）.[19]JanssenH，ZonneveldM，SenturkH，etal.Pegylatedinterferonalfa-2baloneorincombinationwithlamivudineforHBeAg-positivechronichepatitisB：arandomisedtrial.[J].Lancet，（9454）.[20]KaymakogluS，DemirK，CakalogluY，etal.Lamivudineandalphainterferoncombinationtherapyinpatientswithanti-HBe-positivechronichepatitisB：preliminaryresultsofarandomizedstudy（abstract）[J].JournalofHepatology，（1）.[21]BarbaroG，ZechiniF，PellicelliA，etal.Long-termefficacyofinterferonalpha-2bandlamivudineincombinationcomparedtolamivudinemonotherapyinpatientswithchronichepatitisB.AnItalianmulticenter，randomizedtrial.[J].Journalofhepatology，（3）.[22]SchalmS，HeathcoteJ，CianciaraJ，etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection：arandomisedtrial.[J].Gut，（4）：562-568.[23]ChanHL，LeungNW，HuiAY，etal.Arandomized，controlledtrialofcombinationtherapyforchronichepatitisB：comparingpegylatedinterferon-alpha2bandlamivudinewithlamivudinealone[J].AnnInternMed，，142（4）：240-250.[24]ChanH，WongV，ChimA，etal.Virologicalresponsetodifferentcombinationregimesofpeginterferonalpha-2bandlamivudineinhepatitisBeantigenpositivechronichepatitisB.[J].Antiviraltherapy，（5）.[25]WongVW，WongGL，YanKK，etal.Durabilityofpeginterferonalfa-2btreatmentat5yearsinpatientswithhepatitisBeantigen-positivechronichepatitisB[J].Hepatology，，51（6）：1945-1953.[26]vanZonneveldM，ZondervanP，CakalogluY，etal.Peg-interferonimprovesliverhistologyinpatientswithHBeAg-positivechronichepatitisB：noadditionalbenefitofcombinationwithlamivudine.[J].LiverInt，，26（4）：399-405.[27]TakkenbergB，TerpstraV，ZaaijerH，etal.IntrahepaticresponsemarkersinchronichepatitisBpatientstreatedwithpeginterferonalpha-2aandadefovir[J].JGastroenterolHepatol，，26（10）：1527-1535.[28]PiccoloP，LenciI，DemeliaL，etal.Arandomizedcontrolledtrialofpegylatedinterferon-alpha2aplusadefovirdipivoxilforhepatitisBeantigen-negativechronichepatitisB.[J].Antiviraltherapy，（8）.[29]WursthornK，LutgehetmannM，DandriM，etal.Peginterferonalpha-2bpl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