内科学肺炎(讲稿)

肺炎

（Pneumonia）医院呼吸内科内容(content)概述社区获得性肺炎医院获得性肺炎免疫低下宿主肺炎按病原学分类常见肺炎的临床要点细菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎肺寄生虫病2概述(overview)

一、概念(conception)Pneumoniaisatermusedtoindicateinfectionofthedistallung-airways,alveolarspaces,andinterstitium."viralbronchopneumonia,""aspirationpneumonia,""chronicinterstitialpneumonia,"and"acutebacterialpneumonia"(cause,mechanism,anatomicsite,orclinicalcourse).pneumonitis3概述

二、分类(一)按病原体分类1.细菌性肺炎∶需氧革兰染色阳性球菌∶肺炎(链)球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌需氧革兰染色阴性菌∶肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌、军团杆菌、不动杆菌厌氧杆菌∶棒状杆菌、梭形杆菌结核菌：单列42.病毒性肺炎∶腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、冠状病毒3.支原体肺炎∶肺炎支原体4.真菌性肺炎∶白念珠菌、曲霉、放线菌、孢子菌、毛霉菌5.其他病原体所致肺炎∶立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氏肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)概述—分类5概述—分类(六)过敏性肺炎机体对某些过敏原发生变态反应，造成的肺部嗜酸细胞浸润性肺炎。(七) 放射性肺炎因放射线损伤引起的肺部炎症和纤维化。(八) 化学性肺炎吸入某些化学性物质引起支气管及肺的损伤和炎症。6真菌性肺炎7放射性肺炎8化学性肺炎9过敏性肺炎10概述—分类（二）按病程分类急性亚急性慢性：影像学病灶持续存在，症状体征未消退时间界定不明确，应用较少11概述—分类（三）解剖学或影像学分类1．大叶性(肺泡性)肺炎∶先致肺泡炎，部分肺段、整个肺段、肺叶实变2．小叶性(支气管性)肺炎∶经支气管侵入，致细支气管、终末细支气管和肺泡炎，无实变3．间质性肺炎∶肺间质炎症为主，X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影1213大叶性肺炎14小叶性肺炎151617（四）按发病场所和宿主状态分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）呼吸机相关肺炎护理院获得性肺炎（nursinghomeacquiredpneumonia，NHAP）或称健康护理相关肺炎（health-careassociatedpneumonia，HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia，ICHP）：CAP或HAP概述—分类18概述

三、发病机制(一)好发因素和易感人群1．环境因素∶寒冷、感染相对集中的区域2．高龄人群∶>65岁3．慢性基础疾病的病人∶神经肌肉疾病27%、癌症25%、COPD20%、心脏疾病16%、高血压、糖尿病、肾病、AIDS 4．应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、细胞毒药物及抗酸剂∶引起菌群失调、免疫力下降或致病菌繁殖、寄生，耐药菌株感染5．外科术后病人∶活动受限、手术损伤、营养不良等6．应用人工呼吸治疗器械的病人∶气管插管、雾化器、呼吸机等，破坏气道的自然防御机制、细菌寄殖等7．重症监护病房(ICU)病人∶最重要场所，上述6种原因的综合19（一）病史和体格检查重视病史采集——5WWho：病人的基本情况，有无危险因素When：暴露和发病时间，疾病流行期Where：社区还是医院获得性，疫区居留或旅游史Why：发病原因What：症状特征全面、细致的体检，包括胸部和全身状况概述

四、诊断20概述——诊断（二）影像学检查胸部X线检查（后前位与侧位）诊断肺炎的重要依据病变范围是评价病情严重程度的重要指标判断病因：病变的分布、形态特征胸部CT胸片的补充病变性质、隐匿部位病变、淋巴结肿大、胸腔积液B超胸腔积液贴近胸壁的肺实质病灶，可引导经胸壁肺穿刺活检21概述——诊断

胸部X线检查Lobaror

segmentalconsolidationbacterialcause,especiallyStreptococcuspneumoniaeorKlebsiellapneumoniae"patchy"or"streaky"

infiltratesbronchopneumoniaandinfectionscausedbyavarietyoforganisms,includingbacteriaandviruses.Diffuse

pulmonary

infiltrates

virusesinfection(suchascytomegalovirusorinfluenza),Legionellapneumophila,orPneumocystiscariniiCavitary

shadowsnecrotizinginfectionwithdestructionoflungtissue.IncludeStaphylococcusaureus,gram-negativebacteria,anaerobes,andM.Tuberculosis.cystsorbullae22概述——诊断

胸部X线检查Pleural

effusions

Thoracentesisisnecessarytodistinguishtransudative,parapneumoniceffusionsandempyema.Enlargementofmediastinalandhilarlymph

nodesFungiinfectionMycobacteriainfectionUnderlyinglungcancer.Partialorcomplete

atelectasisAnobstructingendobronchiallesionwithdistalinfection.23概述——诊断

胸部X线检：10种细菌性肺炎的X线表现致病细菌

X线特点

肺炎链球菌 肺叶或肺断实变，均匀密度增高影，单叶多见，无空洞化脓链球菌 双肺小片分布，早期合并脓胸，空洞罕见 葡萄球菌 双肺多发病灶，进展迅速，早期出现空洞、脓胸 流感杆菌 支气管肺炎或肺叶实变，无空洞 克雷伯杆菌 肺小叶实变，多见于上肺叶，叶间隙下坠，早期出现空洞大肠杆菌 支气管肺炎，可见脓腔、脓胸 绿脓杆菌 弥漫性粗结节支气管肺炎，早期形成脓肿 变形杆菌 肺段实变，多发性脓肿 厌氧菌 支气管肺炎，多发性肺脓肿，脓胸，脓气胸 军团菌 下肺斑片状浸润，进展迅速，空洞罕见 24概述——诊断（三）病原学检查镜检和培养仍是最基本和最重要的病原学诊断技术涂片普通细菌：革兰染色特殊病原体：特殊染色，如PAS、银染、吉姆萨染色等培养抗感染治疗前留取标本，不同病原体采用相应的培养技术鉴定菌种药敏实验——指导抗菌药物的选择25概述——诊断

病原学检查1.痰标本问题∶①口咽部细菌污染标本；②生长多种细菌时，无法确定主要病原菌；③假阴性正确留取痰液，及时送检合格的痰标本<10squamouscellsand>25leukocytesperlow-powerfield.或鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5定量或半定量培养定量：≥107cfu/ml——致病菌，<104cfu/ml——污染菌半定量：4区划线法，4＋——致病菌，1+——污染菌26概述——诊断

病原学检查2.下呼吸道标本直接采样环甲膜穿刺经气管吸引（transtrachealaspiration，TTA）经人工气道吸引（ETA）PSB(protectedspecimenbrushes):quantitativelycultured,organisms≥103cfu/ml.BAL(bronchoalveolarlavage)Transthoraciclungaspiration：标本应同时送病理和培养3.血、胸水培养Highlyspecific.Butonly30%arebacteremic,only10-15%haveapleuraeffusion.一次同时留取双份（两处不同部位）血标本培养27概述——诊断

病原学检查4.免疫学检测抗体：IgM7—10天，IgG4—6周病毒、军团菌、支原体、衣原体抗原：半乳甘露聚糖（GM）、组织胞浆菌抗原、隐球菌荚膜多糖抗原5.菌体成分检测BDG6.分子生物学技术28概述——诊断

（四）其他检查血常规血气分析血液生化检查：肝、肾功能，电解质ESRCRPPCT…… 意义：辅助诊断、判断病情、合理治疗29概述——诊断完整的诊断需要明确：是否为肺炎，肺炎的部位严重程度：门诊、住院、住ICU病原体何种病原体对抗感染药物的敏感性如何有无并发证患者的全身情况30概述

五、治疗抗微生物化学治疗（重点）局部治疗∶气管内滴入，雾化吸入排痰∶体位引流，祛痰药物支持疗法∶氧疗，纠正水、电解质和酸碱失衡，营养支持合并症和并发症的处理31概述——治疗：抗微生物化疗（一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用抗菌药物经验性治疗和目标治疗的统一经验治疗：早！4—8h内48—72h重新评价治疗前留取标本目标治疗32概述——治疗：抗微生物化疗熟悉和掌握抗菌药物的基本药理知识是合理抗菌治疗的基础抗菌谱、抗菌活性组织穿透力和组织中的分布不良反应药动学（PK）/药效学（PD）时间依赖性：T>MIC%达40%—50%浓度依赖性：Cmax/MIC达8—10倍，或AUC/MICG＋球菌达30、G－杆菌达100以上参考指南、结合本地区耐药情况选择药物33概述——治疗：抗微生物化疗（二）问题和展望病原学诊断技术不能满足临床的需要细菌耐药：MRSA、VRE、铜绿假单胞菌、不动杆菌，等新的病原菌：SARS、禽流感特殊人群增多34第二节社区获得性肺炎

（communityacquiredpneumonia,CAP）35CAP定义：社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。又称院外肺炎病原菌肺炎链球菌42%—76%，耐药肺炎链球菌（DRSP）军团菌等非典型病原体逐年增多革兰阴性菌约20%：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌MRSA常为单一病原体感染，严重的致病菌和耐药菌较少，厌氧菌较少新的病原体酒精中毒、免疫抑制、结构性肺病：G－杆菌较多见，厌氧菌18%—33%病原菌不明36典型肺炎（typicalpneumonia）1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一种微生物，1884年由Frankel命名为“肺炎双球菌”人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型”特点：起病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显示革兰阳性双球菌；X线胸片检查为肺叶或肺段实变这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起37非典型肺炎（atypicalpneumonias）1938年，ReimannHA报道了一组特殊的“伴有严重全身症状的支气管肺炎”特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎38AP的临床特点隐匿性起病（10—20天潜伏期）多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状肺部听诊较少阳性体征X线胸片主要为间质性浸润痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌其疾病过程通常较轻可以有肺外表现（支原体感染较为常见）非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断39重要的CAP致病细菌引起CAP的三姊妹40重要的CAP非典型致病原LegionellapnueumophilaMycopalsmapnueumoniaChlamydiapnueumonia引起CAP的三兄弟肺炎衣原体肺炎支原体嗜肺军团菌41典型肺炎非典型肺炎主要临床表现起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时伴有胸痛隐匿性起病（10—20天潜伏期），多为阵发性刺激性干咳肺外表现不常见发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺外表现常见X线表现早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。随病情进展表现为大片炎症浸润阴影或实变影，有时可见支气管充气征，伴有少量胸腔积液影像学表现不典型，肺部多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见，有时从肺门附近向外伸展，部分患者出现少量胸腔积液致病微生物常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌治疗药物青霉素类(青霉素、阿莫西林等)或者第一代或第二代头孢菌素；大环内酯类或者呼吸喹诺酮类有效大环内酯类或者呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫西沙星等)，β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素无效典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点42CAP—流行病学CAP是临床常见疾病之一，居所有疾病死因的第6位全球范围内：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原体我国资料：非典型病原体尤其是肺炎支原体感染已经成为首要致病原肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是常见细菌性致病原细菌合并非典型病原体感染是最常见的混合感染PNSP率已近50%，与β-内酰胺类的交叉耐药很明显，同时对大环内脂类呈高水平耐药43大叶性病变

充血期红色肝变期灰色肝变期消散期

主要见于肺炎链球菌小叶性病变间质性病变混合性病变粟粒性病变CAP—病理学44

(一)全身症状发热∶大肠杆菌、变形杆菌、嗜血流感杆菌肺炎发热较轻，绿脓杆菌肺炎体温波动较大寒战∶G+球菌肺炎更明显脉率增快∶铜绿假单胞杆菌、军团菌肺炎相对缓脉。其他∶头痛、恶心、呕吐、多汗、腹痛、关节及肌肉酸痛、乏力、意识障碍等CAP—临床表现45(二)呼吸道症状1．咳嗽2．咳痰∶常有脓痰或脓血痰，与病毒性肺炎或肺TB不同。

痰液特征∶肺炎链球菌肺炎----铁锈色金葡菌肺炎----------黄色脓痰克雷伯杆菌肺炎----厚、稠的砖红色绿脓杆菌肺炎-------翠绿色厌氧菌肺炎----------脓稠有臭味CAP—临床表现463．胸痛∶肺部炎症侵犯胸膜，可合并胸腔积液4．呼吸急促∶原因①肺实变使肺顺应性下降，弹性阻力增加；②胸痛代偿性呼吸；③高热、寒战的伴行行为；④弥漫性肺部炎症使气体交换障碍(三)体格检查热性病容，患侧实变体征，有时伴有胸水体征CAP—临床表现47CAP——诊断临床诊断新出现或进展性肺部浸润性病变发热≥38℃新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛肺实变体征和（或）湿性罗音白细胞>10×109/L伴或不伴有核左移①＋②—⑤中的任何一款，排除肺TB、肿瘤、肺水肿、肺不张等，诊断CAP病原学诊断门诊不作常规要求住院病人需要：血培养×2次，痰涂片、培养48CAP——诊断病情评估—决定病人门诊、住院或ICU治疗，判断预后CURBorCURB-65指数

Confusion1Uremia＞7mmol/L1Respiratoryrate≥30/min1LowBloodpressure,DBP≤60mmHg1Age65orgreater1

门诊治疗：0-1分，住院：2分，ICU：≥3分

49主要标准次要标准1.需要机械通气1.呼吸≥30次/分2.脓毒性休克2.PaO2/FiO2＜2503.双肺或多叶受累

4.意识模糊、定向障碍5.急性肾衰（BUN≥20mg/dl）

6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温（肛温＜36℃）诊断：1条主要标准或3条次要标准CAP——诊断2007年ATS重症CAP的诊断标准50CAP——治疗抗感染治疗门诊治疗无心肺疾病和附加危险因素者：新大环内酯类有心肺疾病和（或）附加危险因素者肺炎链球菌耐药危险感染肠道G－杆菌危险住院（普通病房）治疗ICU治疗无铜绿假单胞菌感染危险因素：B内酰胺类（如三代头孢）＋静脉大环内酯类或新喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素支持治疗并发症的处理51CAP——经验治疗的原则明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎根据病情严重度评估进行分级治疗尽早开始最初经验性抗菌治疗重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药参考药物经济学评价选择药物52中华医学会呼吸分会06年CAP指南

推荐初始经验性应用抗生素中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-65553CAP——并发症的治疗类肺炎性胸腔积液（parapneumoniceffusion）定义感染导致病死率高于单纯肺炎影响预后的因素：是否脓胸和局限治疗：诊穿，脓胸的处理呼吸衰竭脓毒性休克多器官衰竭54病例分析一患者，男性，42岁，公司职员咳嗽、咳痰10余天，加重伴发热、胸痛3天。少量黄色脓痰，体温最高39.5℃，呼吸时左侧胸痛既往身体健康体格检查：T38.5℃，咽部充血，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及管状呼吸音，未闻及湿性罗音辅助检查：血常规WBC16.2×109/L，N0.83；血沉45mm/h胸片发现左下肺大片实变影5556治疗经过门诊治疗莫西沙星0.4，静滴，qd

沐舒坦30mg，静滴，bid第3天患者咳嗽、咳痰明显减轻，胸痛好转，体温正常改用莫西沙星0.4，口服，qd×6咳嗽、咳痰症状基本消失14天后复查胸片，左下肺炎症完全吸收。57戒烟、避免酗酒接种疫苗多价肺炎链球菌疫苗流感疫苗：接种范围更广CAP——预防58第三节医院获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumoniaHAP）59HAPHAP的定义（简称医院内肺炎，NP）患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，入院≥48h后在医院内发生的肺炎包括在医院内获得的感染，出院后48h内发病的肺炎以VAP最常见，治疗和控制最困难VAP：建立人工气道和接受机械通气48h后发生的肺炎60HAP——定义HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎（入院时不存在也不处于潜伏期，出院后48小时内发病）VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。61根据发生HAP的时间不同，分为早发HAP和晚发HAP早发HAP：指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好晚发HAP：指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常是多重耐药菌(MDR)，病死率高。HAP——分组62HAP——病原学病原学最常见的病原是细菌（90%），1/3为混合感染发病时间、地点、病人基础状况不同，病原学有明显差异铜绿假单胞菌MRSA产ESBLs菌株大肠、肺克与三代头孢的广泛应用有关其他病原体：真菌、病毒（呼吸道合胞病毒、SARS-CoV等）63HAP——病原学病原体构成比（％）革兰阴性杆菌（铜绿、肠杆菌科）50～70金葡菌15～30厌氧菌10～30流感嗜血杆菌10～20肺炎链球菌10～20军团菌4病毒（CMV、流感、RSV、SARS-CoV）10～20真菌<164多重耐药（MDR）病原体

引起HAP、VAP和HCAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗65HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays不同时期发生HAP的可能病原体66HAP——流行病学发病率高HAP在我国医院感染中居首位全球范围内发病率0.5%-5%病死率高住院时间长，直接医疗费用高67HAP——感染来源和途径误吸口咽部定植菌吸入是HAP最主要的感染来源和感染途径胃内定植菌增加吞咽和咳嗽反射减弱气溶胶吸入雾化器、氧气湿化瓶、淋浴水、空调冷凝水水污染其他

吸痰等操作交叉感染68HAP——临床表现临床表现特点常不典型，易被基础疾病掩盖起病隐匿机体反应差，体温、血象可正常易并发ALI、ARDS、左心衰、肺栓塞等69HAP的临床诊断（同CAP）X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38℃；②近期新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；③肺实变体征和（或）湿性罗音；④白细胞>10×109/L伴或不伴有核左移。排除其他疾病病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本病情评估重症HAP标准VAP肺炎：气道阻力增大，氧合指数和肺顺应性降低是肺炎加重的重要参考指标HAP——诊断70MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）

30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗71抗感染治疗：最为重要呼吸治疗：吸氧，呼吸机对症支持治疗痰液引流HAP——治疗72经验治疗——早发、无MDR已知危险因素、轻中度HAP可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌属73MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）

MRS利奈唑胺或万古霉素军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388经验治疗——晚发、有MDR已知危险因素、重度HAP74抗菌药物选择的原则适当：根据当地的耐药情况来选择合适的抗生素早期：Timeislife入院4小时或感染发生4小时内，抗生素治疗前采集培养标本联合：重锤猛击对MDR病原菌初始必须联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性

降阶梯治疗2-3天后根据培养结果和治疗反应调整用药足量：剂量足

疗程足75预防控制体位：半卧位呼吸治疗器械管理：严格消毒灭菌尽量使用无创通气医务人员的手部清洁肺炎链球菌疫苗HAP——预防控制76病例分析二患者，男性，75岁，退休工人反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，再发1月，加重伴发热4天多次在当地医院住院，诊断“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿”。半月前入住当地医院，给予输注“头孢菌素”和“氨茶碱、地塞米松”，病情一度有所好转。4天前再次发热（T38.5℃），咳嗽剧烈，痰液粘稠，黄绿色，不易咳出。同时胸闷、气喘明显，反复出现紫绀、呼吸困难、神志模糊既往有高血压病史10余年，长期服用“硝苯地平片”，血压控制平稳吸烟史30包年，饮酒10年，每天约3两。77T38.2℃，R30次/分，P106次/分，BP140/80mmHg。慢性病容，平车推入病房，神志模糊，精神萎靡。口唇和面部紫绀，颈静脉充盈桶状胸，两上肺叩诊呈鼓音，呼吸音减低，闻及散在哮鸣音，两下肺闻及湿性罗音，左下肺可闻及管状呼吸音心率106次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性双手杵状指，双下肢轻度凹陷性水肿体格检查78辅助检查血常规WBC22.0×109/L，N0.94血沉45mm/hCRP60.5mg/L血气分析pH7.38，PaO250mmHg，PaCO264mmHg床边胸片发现两肺透亮度降低，呈毛玻璃样，两下肺斑片状高密度影，提示两肺感染。7980诊断

诊断：重症HAPII型呼吸衰竭，81治疗过程入RICU，心电监护，检测神志、心率、呼吸、脉氧、24小时出入量持续低流量吸氧亚胺培南（1.0ivq8h）+左氧氟沙星（0.5ivqd）联合抗感染治疗雾化吸入（普米克令舒+异丙托溴胺+沐舒坦）沐舒坦60mgivq8h控制血压等对症支持治疗次日患者神志转清，精神状态明显好转。3天后体温基本正常，胸闷、气喘症状改善，咳嗽、咳痰好转血内毒素有轻微升高，血清G实验阴性，CRP降至37mg/L，WBC11.3×109/L，N0.94，痰培养铜绿假单胞菌++（对亚胺培南敏感，环丙沙星中介，其余均耐药）患者在住院第4天由RICU转至普通病房亚胺培南+左氧氟沙星联合治疗8天后，停用前者，左氧氟沙星继续治疗7天，带沐舒坦和舒利迭出院，门诊随访。82第四节免疫低下宿主肺炎83免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主（immunocomprisedhost,ICH）分类按起因：先天性、获得性按免疫防御机制：特异性T细胞介导免疫损害B细胞介导免疫损害非特异性中性粒细胞数量减少和功能异常补体缺乏物理屏障破坏（体内留置导管、气管插管/切开）临床分类：HIV/AIDS－ICH，非HIV－ICH84第五节按病原分类

常见肺炎的临床要点85一、细菌性肺炎(bacterialpneuminia)肺炎链球菌肺炎(streptococcuspneumoniae)肺炎链球菌或称肺炎球菌，占院外感染的半数以上。病理：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期，一般不引起肺组织结构破坏，极少数机化性肺炎临床表现诱因∶受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染等起病急，有高热和或寒颤全身肌肉酸痛，患侧胸痛可放射到胸腹部，咳嗽或深呼吸时加重痰少，可带血丝或呈铁锈色偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，误诊为急腹症口角或鼻周可出现单纯性疱疹。并发证∶感染性休克、心肌炎、胸膜炎(旁肺炎胸腔积液，para-pneumoniceffusion)86图1-3右中叶肺炎（肺炎双球菌肺炎）

患者女性，64岁。咳嗽咳脓痰伴发热一月余。白细胞13.3×109/L。

支气管镜检查：右肺中叶支气管开口黏膜充血水肿，未见新生物。

胸部后前位片：右心缘旁可见一尖端向肺野的三角形影，右心缘模糊。87葡萄球菌肺炎(staphylococcuspneumonia)葡萄球菌金葡（凝固酶阳性）、表葡（凝固酶阴性,CoNS）、腐生葡（凝固酶阴性,CoNS）对青霉素耐药的金葡菌:甲氧西林