妊娠及流产相关情况的鉴别及处理课件

妊娠及流产相关情况的鉴别及处理妊娠及流产相关情况的鉴别及处理病例分析：32岁妇女，无诱因突发剧烈下腹痛一小时，伴有大汗，面色苍白，呼吸促，呼吸声上腹疼痛。半月前当地诊所行“人流术”，术后阴道流血淋漓不尽至今。入院时进入抢救室。查体：BP70/40mmHg，HR80次/分，全腹部压痛反跳痛伴有肌紧张。因血压低，抢救室予以扩容及多巴胺静滴后血压能稍升高。查尿妊娠试验阳性，全腹部CT：盆腹腔积液，右附件区囊性包块4cm。面临的问题：诊断：休克原因？尿妊娠试验阳性与流产关系？囊性包块是什么？急诊手术？妊娠及流产相关情况的鉴别及处理抢救室直接进入手术室急诊手术：术中间右输卵管妊娠破裂，囊性包块为孕囊。出血2800ml。β-HCG结果18000mIU/ml。当地医院可能在不是宫内早孕的情况下行人工流产手术，当然也不能排除宫内宫外均妊娠的情况。妊娠及流产相关情况的鉴别及处理正常早孕不同停经时间的经阴道超声表现：5周：孕囊或可疑孕囊5-6周：可见卵黄囊6周后：可见胚芽确定宫内早孕的超声特点：1、孕囊内可见胚胎或卵黄囊2、孕囊显示双环征（假孕囊没有双环征）因为双环征主观性强，故实际工作中极早期妊娠以看到卵黄囊为确定宫内孕。妊娠及流产相关情况的鉴别及处理如何根据早孕彩超结果推算孕周停经42天前：根据孕囊推算孕囊的平均值+30天±3天停经42天-56天：胚芽长度+42天±1天（准确）停经56天至11周：头臀长＋6.5周（若CRL超过40mm，还应该参考双顶径）12周-14周：CRL结合双顶径判断孕周14周后：双顶径，可结合股骨长度判断对彩超检查的精度有要求妊娠及流产相关情况的鉴别及处理稽留流产、胚胎停育、妊娠失败HCG和彩超作为主要手段对于正常宫内妊娠、妊娠失败及异位妊娠的HCG水平和倍增有很大区间的重叠，单纯的HCG检查不能作为诊断的绝对可靠依据，但可作为重要的参考依据。目前对于妊娠失败的诊断尽可能的提高特异性。即不放弃任何一个可能存活的孩子。妊娠及流产相关情况的鉴别及处理超声诊断妊娠失败（稽留流产）的标准

——美国超声放射医师学会妊娠及流产相关情况的鉴别及处理异位妊娠（主要讲输卵管妊娠）症状体征（略）HCG和彩超联合判断：①文献报道血清hCG阴道超声阈值为1500~3000U/L。当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%～70%的病例为异位妊娠。②为减少误诊，在血清hCG-超声阈值应用于异位妊娠的诊断时，阈值应予以提高（提高至3500U/L）③血清hCG和子宫内膜厚度联合判断（HCG1500，内膜厚度小于10mm）④以上均为经阴道彩超，且未发现独立于卵巢外的包块（常为混合回声），若发现包块，精度高。妊娠及流产相关情况的鉴别及处理关于HCG增长问题如果临床检查结果提示为异常妊娠，在第一次血清hCG测定后间隔48h（不短于48h）重复血清hCG测定。若不愿等待，可诊刮后复查HCG。当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。初始血清hCG值低于1500U/L时血清hCG水平最低增幅为49%，处于1500~3000U/L者为40%，超过3000U/L者为33%。早期妊娠中血清hCG水平间隔48h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。妊娠及流产相关情况的鉴别及处理关于剖宫产瘢痕妊娠典型的超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号（着床部位一定是前壁，若后壁则不是疤痕妊娠）妊娠及流产相关情况的鉴别及处理瘢痕妊娠治疗药物（MTX）手术：清宫（彩超，宫腔镜），妊娠物去除（经腹，腹腔镜，经阴道），UAE不要盲目药流，大出血极多转诊妊娠及流产相关情况的鉴别及处理关于米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠7周内：常规8-16周：适应症：确诊为正常宫内妊娠，孕周为8～16周，本人自愿要求使用药物终止妊娠的、无禁忌证的健康育龄期妇女。禁忌症：患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病，肝肾功能异常；2.患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史；3.贫血80g/L；4、心脏病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、癫痫、严重胃肠功能紊乱；5、生殖道炎症活动期；妊娠及流产相关情况的鉴别及处理6、胎盘位置异常7、带环妊娠8、异位妊娠，包括宫颈、宫角、瘢痕9、过敏体质，严重药物过敏史10、吸烟超过15支/天或酒精成瘾妊娠及流产相关情况的鉴别及处理方案1、米非司酮①：顿服：200mg②：分次：100mgqd*2天2、米索前列醇：首次服用米非司酮间隔36-48小时。

口服400ug或阴道600ug

口服间隔3h，阴道间隔6h，可重复给药400ug，次数最多4次，第4次米索前列醇用药无效后24h，考虑失败，采用其他方案妊娠及流产相关情况的鉴别及处理关于用药后钳刮或清宫①用药后胚胎或胎儿、胎盘未排出，阴道流血量>100ml②胎儿排出后阴道流血量>100ml或有活动性出血③胎儿排出后1h胎盘未排出（结合出血情况，小心胎盘植入）④胎盘排出后阴道流血量>100ml⑤胎盘有明显缺损妊娠及流产相关情况的鉴别及处理随访：用药后2周随访：出血及妊娠物排出情况，超声，必要时清宫用药后6周随访：流产最终效果评价妊娠及流产相关情况的鉴别及处理流产残留的药物治疗适应症：①妊娠物残留时间较短(阴道出血时间≤14d)②B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小(直径≤2.5cm)③血β-hCG阳性(水平较低)妊娠及流产相关情况的鉴别及处理禁忌症：①阴道出血多于平时月经量②存在潜在感染风险需行手术治疗③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克④疑似异位妊娠者⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病⑥不愿接受药物保守治疗的患者⑦没有随访条件者。妊娠残留组织直径>2.5cm，血β-hCG水平较高时(多数认为>400IU/L)，药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通妊娠及流产相关情况的鉴别及处理药物①单用米索前列醇：在不全流产早期(药物流产后10~15d)给予米索前列醇治疗效果优于晚期用药(药物流产后16~21d)，400u-600ug②米非司酮联合米索前列醇：小剂量米非司酮25~50mg，qd/bid，连续应用2~3d，总量不超过200mg，联合米索前列醇600ug

③米非司酮联合缩宫素：米非司酮25mg

bid或者米非司酮50mg，qd+缩宫素10IU，qd，连用3d④中药治疗⑤期待：阴道出血不多、宫腔残留物较小(2cm）、无血流妊娠及流产相关情况的鉴别及处理清宫手术或宫腔镜清宫：①阴道出血多于平时月经量；②存在感染风险；③如果药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶；④药物过敏反应严重。