瓣膜手术术后监护及处理

大学第三医院心脏外科仲奇写在课前的话瓣膜置换术后治疗是非常核心的，手术的成功在现阶段的技术水平下已经不是问题的核心了。术后的监护和治疗对于患者来说影响更为深远，如果能够给与患者对的的监护，有效的控制患者的各项指标，避免多个并发症的出现将会对患者的预后康复产生主动的影响。一、瓣膜置换术后治疗瓣膜置换术涉及瓣膜手术后来早期的监测和治疗，以与长久的治疗。瓣膜手术是在体外循环下条件下进展的，手术后身体会出现一系列的病生理变化。其中涉及低温，缺血再灌注的损伤，以与多个因素造成的出凝血机制的异常，身体的液体失衡，同样也会造成电解质酸碱平衡的紊乱，和环境代紊乱，另外还会有多器官功效的某些障碍。二、瓣膜术后早期监测针对这些变化早期的监测涉及，血流动力学的监测，呼吸系统的监测，以与尿量、引流的监测，尚有其它系统的监测，涉及神经系统、消化系统等。〔一〕血流动力学监测在心脏瓣膜术后监测中血流动力学监测是最重要的。血流动力学监测涉及，心电监测，动脉压力监测，中心静脉压力监测，尚有比拟特殊的，心脏外科常见的Swan-Ganz导管监测。能够对病人进展全方面的监测，是心脏术后确保病人平安的重要因素。1、心电监测心电监测首先要看心率的快慢，正常人的心率大概是60～100次/分钟。普通瓣膜术后需要维持相比照拟快的心率。由于瓣膜手术的病人，术前心功效都有一定程度的损害，并且手术中会有心肌的损伤。因此但愿术后心率要相对快一点从而维持心输出量。普通认为100次左右的心率是比拟抱负的，固然要根据各个病人的不同技术条件来决定。另外，心电监测还要监测病人有无无心率失常。普通心率失常是瓣膜心脏手术后最常见的并发症，要通过监测，有针对性的进展解决。2、动脉压力监测〔1〕影响血压的因素影响血压的因素有诸多，涉及：心率、血容量、心肌收缩力、心脏舒功效、外周血管阻力等，都会对血压有一定的影响。〔2〕体外循环的影响由于体外循环后会对其中某些因素产生影响，其中涉及心肌受损，就会使得心肌收缩力有一定的影响，术中失血也会引发容量的变化，涉及手术中盐性物质的释放，以与低温等各方面都会造成外周血管阻力的变化，也会造成病人血压的变化。〔3〕监测血压的意义在瓣膜手术后来，监测血压的意义，事实上就是要找到一种维持适合患者的血压，既能够达成心脏做功最小又能满足组织灌注的心排量。也就是但愿刚刚做完手术的心脏能够得到最大的休息，但是又要确保机体器官功效的灌注。事实上就要维持一种比拟适合的血压，因此要很有力的监测。〔4〕监测方式监测的方式有两种，一种是直接监测，就是通过桡动脉、股动脉或某些其它的动脉穿刺，直接测压而得到的动脉压。间接监测就是临床上比拟惯用的袖带血压的监测，普通早期还是以这种直接监测为主，由于直接监测比拟能够反响瞬时血压的变化。3、中心静脉压力(CVP)监测中心静脉压力，是客观反映了右心房的充盈压和血容量的指标。通过对中心静脉压力的监测，事实上有助于调节术后补液的速度和预计血容量。正常值是5～10mmHg，术后通过监测中心静脉压，能够对病人的有效循环血容量有大致的理解，能够决定补液量，与速度。普通中心静脉压力有几个通路，最惯用的是锁骨下静脉、颈静脉，以与股静脉等某些通路，也需要通过穿刺得到监测的通路。4、Swan-Ganz导管监测Swan-Ganz导管在心脏外科的监护比拟独特的一种，事实上这个导管用的是惯用的6腔导管，其实该导管是通过腔静脉系统，进入右心房，然后通过右心室，逐步进入肺动脉。Swan-Ganz导管能够测到诸多值，除了肺动脉压，尚有肺动脉楔压。并且右心系统的压力，重要是右房压和右室压都能够测到。这样对于心脏功效评定就有了比拟直接的测量原则。肺动脉压正常值普通收缩压在20～30mmHg，舒压8～12mmHg，临床上需要做瓣膜手术的病人，大局部病人都存在肺动脉高压。术中与术后早期的观察，肺动脉高压的下降程度以与维持的时间，这一系列的指标能够对病人的心功效，以与手术的效果有明确的监测。肺动脉楔压，正常值是4～12mmHg，直接反映了左心的功效，对临床非常有作用。右图是现在临床上比拟先进的持续心排量的监测仪，能够通过Swan-Gans导管与之连接，通过仪器直接测到患者瞬时的排量指标，涉及心排量、心指数、混合静脉氧饱和度等，从而能够尽快明确下一步的治疗。心输出量正常值为4～8L/min，直接反映心脏的功效。心指数是通过心输出量除以体外表积，能更加精确的反响心脏功效，正常值是2.5～4.0L/min/m2。混合静脉的氧饱和度指标，正常值为＞65%。〔二〕呼吸系统监测瓣膜术后病人回到监护室时往往还不苏醒，还带着气管插管和呼吸机。因此还要做某些呼吸系统的监测，首先涉及呼吸力学的监测，病人呼吸的频率、潮汐量、与呼吸的压力。固然最重要的是血气分析，血气分析不仅能够反响呼吸功效，比方血氧饱和度、二氧化碳含量、尚有体酸碱平衡等重要指标。〔三〕尿量与引流监测心脏外科手术后，特别体外循环术后，对于尿量的观察非常重要。由于尿量普通能够反映出下列的某些问题。第一、心功效的状况，第二、有效循环血容量状况，第三、肾功效的状况。这三个因素，无论哪个因素受损，都会造成尿量的减少。普通心脏外科临床监测认为每个小时的尿量要不不大于0.5～1ml/hr/kg。如果不大于该值，就要结合其它监测指标分析终究是哪些问题造成的。另外，对于引流管要观察引流量，每小时如果不不大于200ml，要予以关注，要拟定是凝血的问题，还是的外科的问题。如果予以适宜的失血治疗后来，如果效果不佳，可能还需要二次开胸止血。〔四〕其它系统监测体外循环对于全身的各个脏器还是有一定的损害，因此在进展监测的同时，还要进展其它系统的监测，涉及神经系统，消化系统，体温与凝血系统等。瓣膜手术的早期监测涉及哪些方面？有何意义？三、瓣膜术后早期各系统的解决瓣膜手术的早期各系统的监测涉及心血管系统，呼吸系统，输液量如何平衡、电解质如何平衡、酸碱如何平衡、肾功效的支持、营养支持、防止感染这一系列的方法。〔一〕心血管系统1、补足血容量体外循环术后，机体会失血，身体的有效循环血容量处在很大的波动，首先要补足对应的血容量，根据中心静脉压、肺动脉压这些值，去判断血容量与否补充到位。2、心功效支持瓣膜手术的病人，术前普通很大一局部病人心功效都处在受损的状态。手术和体外循环对于心肌也有损害，因此术后还要进展一定心功效的支持，涉及下列几个方面：第一、要调节前后负荷，调节前负荷要以利尿为主，调节后负荷要扩血管，减少后负荷。同时要增强心肌收缩力，通过强心的药品，来优化心率，改善组织的供氧、改善心肌的代，这是心功效支持的原那么。3、心功效支持惯用药品在心功效的支持方面，惯用到某些升压药、血管活性药品，比方肾上腺素类的药，涉及肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。尚有强心药品多巴胺和多巴酚丁胺。针对某些负面压比拟高的病人，磷酸二酯克制剂也比拟惯用。尚有某些所谓的降压的药品，实际重要是扩血管的药，涉及硝普钠，硝酸甘油。对于术前、涉及术后早期肺动脉压比拟高的病人，用某些前列腺素E，或α、β受体阻断剂、钙拮抗剂等。〔二〕呼吸系统术后早期患者尚未醒要予以CMV或A/C模式，患者苏醒后来改成SMV模式，涉及氧浓度、潮气量、呼吸次数、吸呼比、PEEP，都有一定的解决原那么的。当病人苏醒后来，记忆力恢复，循环系统稳定、氧合状态良好，无活动性出血，就能够考虑脱机。脱机采用SMV递减法，试脱机一小时后循环稳定，呼吸频率正常，血气指标正常，就能够拔掉气管插管。拔掉气管插管仍然要做某些呼吸道的护理，涉及面罩或鼻导管吸氧，以与某些雾化吸入，协助患者排痰、呼吸锻炼。由于普通来，诸多瓣膜病人都存在术前肺循环淤血状态，甚至有人还存在肺部感染的状况，因此一定要加强呼吸道的护理，这样也能够使得病人顺利的渡过手术期。〔三〕输液量的控制对于输液量的控制，要根据循环的状况，涉及尿量的状况，来判断病人的有效循环输液量与否足够，要做到量入为出。对输液量总量有了一定的预计后来，尚有晶体胶体比例的问题，术后早期由于体外循环中诸多的水分进入到组织间隙当中，要用蛋白或血浆，把水分从组织里交换出来，逐步减少各个脏器水肿的状况，减少脏器的损伤。〔四〕电解质平衡体外循环术后病人很可能出现电解质失衡，因此要对电解质的平衡进展一定的解决。首先，最重要的是钾离子。临床当常见的低钾血症，是由于术中的利尿，以与代性酸中毒等引发，普通来说如果低于3.5mol/L，就很容易造成患者的心率失常。普通，如果有中心静脉，能够高浓度补钾；没有中心静脉，那么浓度要低某些，大概是浓度为0.3％～3％。但是补钾的同时一定要注意对血钾的监测。如果补钾过快，会造成高钾，容易造成传导阻滞、心脏停搏，特别对于肾功效不全的病人一定要小心。如果病人出现高钾血症，能够用某些钙剂对抗，或者碱化血液，高糖加胰岛素，以与利尿治疗。除钾离子以外，钠离子也非常重要，低钠病人也出现乏力，以与某些神经系统的病症。钠离子的浓度在血液中的正常值是135～155mol/L，也要根据监测到的成果进展调节。低钙血症临床也比拟常见，在体外循环术后要进展钙离子的补充。同时现在临床越来越强调镁离子的补充，由于，观察发现诸多病人术后出现心率失常后来但血钾都是在正常围。实际病人此时为低镁血症，当镁补充后来，病人心率失常会逐步的消失。因此电解质的平衡还是非常重要的。〔五〕酸碱平衡环境的平衡，就是酸碱平衡也是非常重要的。临床中比拟常见的是代性酸中毒。由于体外循环的低温，涉及长久的组织灌注缺少，都会造成一定的代性酸中毒。要根据血气的监测的成果，定时的调节。如果临床出现了酸中毒，给以碳溶氢钠。也可能有其它的酸碱失衡，比方代性碱中毒，但比拟少见。尚有涉及呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，我们都能够通过调节呼吸机的参数，来达成纠正体酸碱平衡的目的。〔六〕肾功效支持说到肾功效的支持，首先要保持肾的灌注，普通实际监测要注意病人术前根底的血压，术后还尽量维持这样的血压之上。另首先要避免液体的超负荷，这样也会造成肾小球滤过压的变化，在尿量减少的状况下，要适宜的进展利尿。固然，如果病人的肾功效已经出现无法逆转的变化，无尿，高血钾等状况，那么可能要做透析，临床上也用到持续的床旁血液滤，术后肾功效的支持和维护还是非常重要的。〔七〕营养支持术后的营养支持，原那么是只要状况允许早期就要开场进食，甚至涉及长久带气管插管的病人，要予以静脉高营养，并尽早的进展胃肠的营养。〔八〕防止感染瓣膜病的病人术前经常有肺循环淤血，涉及高龄等特点，这局部人是容易造成呼吸道的感染，涉及某些其它脏器的感染，要合理的使用某些抗生素，加强呼吸道、尿管、尚有多个插管的护理，涉及伤口要与时的换药。瓣膜术后早期各系统的解决涉及哪些方面？四、长久治疗瓣膜病渡过围手术期的风险后来，事实上还要经历长久的治疗。根本上涉及下面几个方面：首先是心脏功效的支持，然后是瓣膜置换术后病人的抗凝，以与康复治疗。〔一〕心脏功效的支持由于诸多瓣膜手术的病人在手术前，心脏功效已经明显受损，甚至于有些是心源性休克的病人。尽管做了手术去除了病因，但心脏的功效受损，还是要通过一段时间的恢复。还涉及手术中的损伤，体外循环时各方面的心肌的受损，还需要在一段时间运用强心利尿的药品，维持心脏的功效。术后早期进展液体的控制，在住院期间统计病人液体的出入量，根据每天的尿量，能够每天调节予以利尿的治疗。每天都能够对病人进展体重监测，看到病人体重有无大的变化，也是对心功效支持的一种方面。涉及心脏瓣膜手术后来早期，要对患者体力活动加以控制。〔二〕抗凝抗凝重要是针对某些进展了瓣膜置换的病人进展的。临床上最惯用的就是华法令。对于机械瓣、生物瓣、以与瓣膜成形的病人，指标是不同的。除了抗凝药品的用量不同外，机械瓣是要终身抗凝的。生物瓣或者成行环普通抗凝3～6个月，如果患者存在左房明显的扩大，且伴有房颤，最佳也要对病人进展某些持续的抗凝。并且既往如果病人有过血栓栓塞的病史，可能也规定病人抗凝的治疗3～12个月。机械瓣并且服用华法令的女性患者如果要妊娠〔〕A.停用华法令B.将华法令换成肝素C.可减少华法令剂量D.联合使用华法令和肝素对的答案：B解析：如果要妊娠，在早期时候建议，病人要把华法令换成肝素过渡，由于华法令对于胎儿有窒息作用。〔三〕康复病人从瓣膜手术早期恢复后来，面临一种长久的恢复。因此，有一种康复的过程，在这个康复过程中，要进展适宜的锻炼。首先要在心脏外科的医生指导之下，进展一定的活动，根据病人心脏功效的状况，涉及其它年纪多个因素的状况，来决定病人康复的状况。饮食方面，病人要清淡的饮食，低盐、低脂，特别是要减少钠的摄入量，减轻心脏的负荷。如果病人长久服用利尿药，能够建议病人多吃某些含有高钾的某些食物，比方说香蕉、橘子、坚果之类的食物来补充钾，避免患者的低血钾。病人在服用华法令时，建议病人减少服用含有维生素KE的食物，涉及青菜类、藻类等食物。含维生素KE比拟多的食物对华法令的药效还是有一定的影响的，要适宜的注意。我们在瓣