气管支气管结核诊断和治疗

气管支气管结核诊断和治疗沈丘县中医院郑洪喜2012-9-3一、定义气管支气管结核(tracheobronchialtuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核(endobronchialtuberculosis，EBTB)。二、流行病学我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1:2-1:3。由于支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难，但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。三、诊断气管支气管结核的诊断依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学(X线、CR、DR及CT)检查、PPD试验及支气管镜等相关检查仔（一）诊断依据1．临床表现：因症就诊是目前临床上发现气管支气管结核的主要途径之一。典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现。临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性啰音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现。气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。2．影像学：普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高。临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，并依赖支气管镜检查来确定。3．痰MTB检查：痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。临床表现、影像学等提示气管支气管结核，应首先进行痰抗酸杆菌检查。目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应进行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA测序及药物敏感试验等，以确诊为MTB感染排除非结核分枝杆菌病，以及MTB对抗结核药物是否具有耐药性。气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低，加之MTB培养时间较长，过分依赖痰菌检查，往往延迟气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊，故应尽早进行支气管镜检查。4．支气管镜：支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。气管支气管结核在支气管镜下表现：根据气管支气管结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。5．病理学：经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，组织病理学表现为渗出、增生及变性3种反应同时存在，发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌支持气管支气管结核的诊断。6．PPD试验：PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。（二）支气管镜检查的适应证临床高度怀疑气管支气管结核存在，应进行支气管镜检查。支气管镜检查的适应证如下。1．肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符。2．肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善。3．肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞。4．肺结核患者X线胸片等影像学检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶。5．肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞。6．不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶。（三）诊断流程认真重视以下几点并严格遵循诊断流程（图1），才能及时做出气管支气管结核的正确诊断。1．提高医务人员对气管支气管结核的认识。2．对因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鸣等症状就诊者，尤其是青、中年女性，应高度警惕气管支气管结核。3．肺结核患者治疗过程中出现上述临床表现及影像学改变，而不能用原肺部病变解释者，应高度怀疑气管支气管结核存在。4．对上述高度怀疑支气管结核患者，应先行痰菌及胸部影像学等检查进行大致判断，并尽早实施支气管镜检查。5．结3．肺结核患者治疗过程中出现上述临床表现及影像学改变，而不能用原肺部病变解释者，应高度怀疑气管支气管结核存在。4．对上述高度怀疑支气管结核患者，应先行痰菌及胸部影像学等检查进行大致判断，并尽早实施支气管镜检查。5．结合支气管镜检查寻找微生物学或病理学确诊证据。（四）诊断标准1．结核病临床表现及临床治疗反应。2．痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性。3．影像学改变。4．PPD试验阳性。5．支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。6．支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。7．经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。具备上述5+6、5+7、5+2为确诊标准，l+2+3、1+3+4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。（五）分型由于结核病的病理特点可同时表现为渗出、增生及变性坏死等不同改变，支气管镜下有时可以表现为2种以上不同病理类型特征，随着疾病转归其镜下改变也可大不相同。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，，分为以下类型。1．I型（炎症浸润型）：病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄(图2)。此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主，属结核病变早期组织学改变。2．Ⅱ型（溃疡坏死型）：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血（图3）。此型抗酸杆菌检出率亦较高，属结核病变损伤的明显期。3．Ⅲ型（肉芽增殖型）：病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞（图4）。此时组织学改变处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的类上皮细胞、多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。4．Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。气管、支气管黏膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄（图5）或闭塞（图6）。此型病变结核趋于稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多无异常发现。5．V型（管壁软化型）：受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张(图7，8)。本型患者确诊时，结核病变多已稳定或痊愈，可表现为反复非特异性感染。6．Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；破溃期表现为淋巴结破溃人支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着（图9，10）。图2炎症浸润型图3溃疡坏死型图4肉芽增殖型图5瘢痕狭窄型（管腔狭窄）图6瘢痕狭窄型（管腔闭塞）图7管壁软化型（近端）图8管壁软化型（远端）图9淋巴结瘘型（破溃期）图10淋巴结瘘型（破溃后期）（六）分期依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情况，气管支气管结核可分为临床活动期、好转期及稳定期。临床活动期：具有气管支气管结核临床表现，支气管镜下为上述I-Ⅲ及Ⅵ型改变，存在MTB或结核性病理改变，未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗末满疗程。临床好转期：具上述活动期特点，经正规药物及介入治疗后上述表现有改善但治疗尚未结束。临床稳定期：上述病变经正规抗结核药物化学治疗满疗程，镜下I-Ⅲ及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、V型改变。（七）命名为便于明确诊断、合理治疗、规范措施选择及临床交流等需要，气管支气管结核具体做如下命名。1．病因加病变具体解剖部位命名法，气管结核(tracheatuberculosis，TTB)、左或右主支气管结核(bronchialtuberculosis，BTB)、叶支气管结核(lobebronchailtuberculosis，LBTB)、段支气管结核(segmentalbronchailtuberculosis，SBTB)等，如：气管下段结核、左主支气管结核、左上叶支气管结核、右下叶背段支气管结核。2．在上述命名基础上，结合支气管镜下表现、临床分期、并发症、痰菌、初复治及耐药情况等命名。如：气管中段管壁软化型结核，涂片阴性，初治；左8/15主支气管瘢痕狭窄型结核并左肺不张，集菌阴性，初治；左上叶支气管溃疡坏死型结核，涂片阳性，初治；右中间段支气管肉芽增殖型结核并右下叶肺不张、阻塞性肺炎，涂片阳性，复治，耐多药或广泛耐药。四、鉴别诊断肺内结核病灶广泛者，只要注意避免漏诊，明确气管支气管结核诊断多无困难。肺内病变较少或无病灶者，需与下列疾病相鉴别，以免误诊。1．支气管哮喘：气管支气管结核临床上常被误诊为支气管哮喘，尤其是青中年女性患者，两种疾病需鉴别诊断。支气管哮喘是气道炎症导致的气道高反应性及可逆性气流受限。支气管哮喘表现为反复发作性喘息、胸闷及咳嗽症状，发病时哮鸣音具有弥漫性及可逆性、呼气相为主，肺功能检查（呼气流速、支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验等）、外周血及痰液嗜酸性粒细胞计数等结果有助于支气管哮喘诊断。气管支气管结核喘鸣可表现在呼气相，也可表现在吸气相，多合并肺部结核病变，支气管镜检查刷检、冲洗标本发现MTB或活检组织病理学显示结核病病理改变。2．支气管扩张症：气管支气管结核及肺结核可继发支气管扩张症，有时与非结核原因引起的支气管扩张症鉴别较困难。支气管扩张症是支气管及周围肺组织慢性炎症导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，管腔不可逆的扩张、变形。支气管扩张症的典型临床表现为慢性咳嗽、可大量脓痰和反复咯血，影像学对诊断具有决定性价值，胸部高分辨率CT扫描可表现为柱状、囊状或混合型支气管扩张。非结核性支气管扩张症多具有年幼时曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，双下肺多发，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。结核性支气管扩张症多有明显肺结核病史，双肺上叶后段及下叶背段多发，支气管镜检查对气管支气管结核引起的支气管扩张症诊断有一定价值。3．COPD:多发生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易发生，一般不伴咯血，多有肺气肿体征，两肺可闻及散在干湿性啰音，痰液多为白色黏痰，感染时可呈脓性，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。4．气管支气管真菌感染：气管支气管真菌感染多发生于体弱多病者，多有长期使用抗生素或抗菌药物、免疫抑制剂史，经支气管镜获取的活体组织、保护性刷检及冲洗液标本真菌及MTB检查有助于鉴别诊断。5．气管支气管肿瘤：气管支气管良性肿瘤有非结核性肉芽肿、平滑肌瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、错构瘤、神经纤维鞘瘤、鳞状上皮乳头状瘤及多形性腺瘤等；恶性肿瘤有原发性支气管肺癌、腺样囊性癌、淋巴瘤、类癌、黏液表皮样癌及恶性黑色素瘤等，转移癌食道癌、胃癌及甲状腺癌等。经支气管镜活检组织病理学等可鉴别诊断。6．气管支气管其他病变：非结核性病因引起的气管支气管疾病有结节病、淀粉样变、复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病、先天性气管支气管软化症等疾病。依据病史、临床表现及必要的相关化验检查（如：血液血管紧张素转换酶测定等），主要结合支气管镜检查（取得活检标本进行组织病理学、刚果红染色等，BALF及冲洗液标本进行T细胞亚群测定等）与气管支气管结核相鉴别。五、治疗（一）治疗目的气管支气管结核治疗的主要目的是：1．治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。2．治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。（二）治疗原则抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，气管支气管结核的分型、分期不同所采取的治疗原则侧重也不同。1．针对I～Ⅲ型及Ⅳ型临床活动期气管支气管结核，以尽快杀灭MTB为重点，避免MTB产生耐药性，预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。2．针对Ⅳ、V型临床非活动期气管支气管结核，主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化，尤其是严重中心气道，最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流，改善肺的通气，尽可能保全肺功能。（三）抗结核药物全身化学治疗对于活动期气管支气管结核，早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能够有效杀灭MTB，减轻临床症状，减少传播及避免耐药菌的产生，减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生；对于完成疗程的非活动期气管支气管结核，一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化，抗结核药物化学治疗的作用就不大；对于未完成疗程的气管支气管结核，应继续应用抗结核药物，巩固治疗并完成疗程，防止结核病复发及并发症发生。根据气管支气管结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南(2001)”和“耐药结核病化学治疗指南(2009)”。初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月，如方案：2HR(L2)ZE(S)/10HR(L2)E（H:异烟肼；R:利福平；L：利福喷丁；Z:吡嗪酰胺；E:乙胺丁醇；S:链霉素）。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间，介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于9-12个月，以防休眠MTB复燃。（四）经支气管镜介入治疗在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。1．抗结核药物气道内局部应用：气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减