王自立治疗不寐验案1例

王自立治疗不寐验案1例

王自立博士是甘肃省中医科学院首席中医医师、中医专业博士（教授）、中医博士兼博士、副院长兼甘肃省中医学院院长。享受国务院特别授予“全国卫生系统先进人员”称号。王根岭教授是国家第一位著名的中医教授和学术大师。曾任甘肃省中医药协会会长、甘肃省中医药协会副会长、西健中医药编辑主任、敦煌市中医学院院长、第一位中医药传承特别贡献奖。王老业医近60年,擅长内科脾胃病及疑难杂症的治疗,屡起沉疴。现将老师治疗不寐的典型验案报道如下:1虚拟愤怒综合征2内源性粘热3肝胆郁热证4栀子预防痰热上扰证不寐亦称失眠或“不得眠”“不得卧”,是以不能获得正常睡眠为特征的一种病症［6］。轻者入寐困难,或寐而易醒,或寐而不实,或醒后不能再寐,重者彻夜不能入寐。临证之时有虚烦不得眠,栀子豉汤证;胆胃不和,痰热内扰,而致烦而不眠的温胆汤证;肝胆实火,扰乱心神,烦躁不眠的龙胆泻肝汤证;在虚烦证中老师抓住患者虚烦不眠,反复颠倒,心中懊忄农的主症,投以栀子豉汤,效如桴鼓。也有人认为栀子豉汤为涌吐剂,老师应用栀子豉汤取其清内热之意,且所用之人从未出现过呕吐。对于栀子豉汤的方解,陈元犀分析可做参考“栀子色赤象心,味苦属火,性寒导火热下行;豆形象肾,色黑入肾,制造为豉,轻浮引水液之上升。阴阳和,水火济,而烦热、懊忄农,结痛等证俱解矣。”［7］在痰热内扰证中,患者痰热扰心,神无所守,治当清热涤痰,老师用温胆汤主之。在肝胆郁热证中,老师应用“剿抚兼施”的龙胆泻肝汤,均取得了良好的临床疗效。充分利用热血压病张某,男,75岁,患者1个月前无明显诱因出现夜间入睡困难,烦躁,即便入睡,未及5分钟即因胸闷憋气而醒,醒后感腹部烧灼,鼻孔干燥,时时以水扪之,憋气吸氧不能缓解,必须开窗伸头于窗外,张口呼吸方能缓解,缓解后卧床3~5分钟,旋即出现上症,反复多次,痛苦之情,莫可名状。患者发病后曾在外院诊治,肺功能、胸腹部CT检查无异常,生化全项示血脂升高,心电图轻度异常,对症治疗无效。出院诊断:稳定性心绞痛。患者出院后,症状持续不减,每夜起卧十数次,异常烦躁,于2009年12月4日来甘肃省中医院治疗。症见:患者颧部红赤,表情痛苦,食纳差,小便黄,大便干。舌质红,苔腻微黄,脉弦滑。诊断:不寐。证属虚烦证。治则:清热除烦。处方:栀子豉汤化裁。药物组成:栀子10g,淡豆豉10g,白术10g,川芎10g,枳壳15g。上药1剂,水煎分服。二诊:患者述服药后腹部烧灼似有减轻,余症无变化。舌苔脉象亦无变化。调方如下:栀子15g,淡豆豉15g,柴胡15g,枳壳30g,香附15g,陈皮10g,赤芍15g,厚朴10g,川牛膝30g,桂枝5g。上药4剂,水煎分服,1剂/d。三诊:患者腹部烧灼明显缓解,憋气、烦躁亦有好转,无需伸头于窗外,夜间可安睡3~4小时,鼻腔仍干燥,调方如下:栀子10g,淡豆豉10g,竹茹10g,枳壳30g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,香附15g,川芎15g,麦芽15g,生龙骨30g,甘草5g。上药7剂,水煎分服,1剂/d。四诊:患者腹部无烧灼,夜寐正常,无烦躁,晨起活动时行走快时眩晕,行步不稳。调方如下:栀子10g,淡豆豉10g,竹茹10g,枳壳30g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,香附15g,川芎15g,麦芽15g,生龙骨30g,甘草5g,葛根15g。服药7剂后,诸症消失。主之及目《辨太阳病脉证并治·第七十六条》曰:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊忄农,栀子豉汤主之”29;《辨太阳病脉证并治·第七十七条》曰:“发汗,若下之,而烦热、胸中窒者,栀子豉汤主之。”30;《辨太阳病脉证并治·第七十八条》曰:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”31。《辨阳明病脉证并治·第二百二十一条》曰:“阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊忄农,舌上胎者,栀子豉汤主之。”78;《辨厥阴病脉证并治·第三百七十五条》曰:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也。宜栀子豉汤。”120从条文中可以看出,栀子豉汤主治烦,且为虚烦证,由火郁于胸而引起。疏肝药治疗有湿血压病李某,女,47岁,入睡困难1个月,于2009年12月29日初诊。患者1个月前无明显诱因出现入睡困难,自服安定2片后睡眠方可改善。停药后仍入睡困难,烦躁,多汗,纳差,大便稀,小便调,舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。中医诊断:不寐。证属痰热内扰。治法:化痰清热。药物组成:温胆汤化裁。药物组成:竹茹10g,枳壳15g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龙骨30g,栀子5g,甘草5g。水煎分服,1剂/d。二诊:患者睡眠、烦躁、多汗好转,舌淡胖,齿痕,苔薄白,脉沉弦。弦乃肝脉,当加入疏肝药。调方如下:竹茹10g,枳壳15g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龙骨30g,栀子5g,甘草5g,柴胡15g,连翘15g,马齿苋30g。水煎分服,1剂/d。三诊:患者睡眠、多汗好转,白带发绿。调方如下:竹茹10g,枳壳15g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龙骨30g,栀子5g,甘草5g,柴胡15g,连翘15g,马齿苋30g,山药30g,芡实30g,黄柏10g。水煎分服,1剂/d。四诊:患者睡眠正常,白带正常,汗仍多,舌淡胖,齿痕,苔薄白,脉沉。调方如下:竹茹10g,枳壳15g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龙骨30g,栀子5g,甘草5g,柴胡10g,连翘15g,马齿苋30g,山药30g,芡实30g,黄柏10g,桂枝10g,甘草10g。水煎分服,1剂/d。服药7剂而愈。重见肝之所—按温胆汤出自南宋陈无择《三因极一病证方论》,张秉成对此方论述颇为精炼:“夫人之六腑,皆泻而不藏,惟胆为清净之府,无出无入,寄附于肝,又与肝相为表里。肝藏魂,夜卧则魂归于肝,胆有邪,岂有不波及于肝哉?且胆为甲木,其象应春,今胆虚即不能遂其生长发陈之令,于是土得木而达者,因木郁而不达矣。土不达则痰涎易生,痰为百病之母,所虚之处,即受邪之处,故有惊悸之状。此方纯以二陈竹茹枳实生姜,和胃豁痰,破气开郁之品,内中并无温胆之药,而以温胆名方者,亦以胆为甲木,常欲其得春气温和之意耳。”罗东逸谓:“和即温也,温之者,实凉之也。”胆清肝之热—案张某,女,38岁,不寐3年,于2008年6月6日初诊。患者自诉失眠3年,入睡困难,甚至彻夜不眠,夜寐梦多,神疲乏力,心中烦闷,略感口干,伴有口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦。中医诊断:不寐。证属肝胆郁热。治则:清肝泻火,安神定志。药物组成:龙胆泻肝汤化裁。药物组成:龙胆草30g,黄芩10g,栀子10g,当归15g,生地黄10g,泽泻10g,柴胡10g,甘草10g,生龙骨30g,生牡蛎30g。水煎分服,1剂/d。二诊:2008年6月11日,继服3剂,患者即安然入睡但恐清泻之力太过,减龙胆草至15g、栀子至5g。调方如下:龙胆草15g,黄芩10g,栀子5g,当归15g,生地黄10g,泽泻10g,柴胡10g,甘草10g,生龙骨30g,生牡蛎30g。水煎分服,1剂/d。肝阴郁化火之上扰心功能《普济本事方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是