心律失常的中医辨治

心律失常的中医辨治

心律失常是指由心脏起源部位、频率、节律或冲动传导的异常临床疾病引起的临床常见疾病。它属于中医的焦虑和瘫痪范畴，主要表现为胸闷、胸闷、出汗、呼吸急促和虚弱。薛一涛教授从事中医临床30余载,临床经验丰富,尤善于中医药各种心律失常等心脏疾病,疗效显著,现举验案两则,以飨同道。1清阳消气阴血之阴血,则色神虚证邢谋,男,37岁,2013年12月2日因“阵发性心慌2年”就诊。患者2年前无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷,自觉心率缓慢,间断服用心宝丸,效不显。为求中医治疗,来诊。现症见:阵发性心慌,胸闷,时有胸痛,乏力,气短,偶有头晕,手脚发凉,恶寒,纳呆食少,眠差,大便调,夜尿4~5次,舌暗淡胖大、苔薄白,脉结代。辅助检查:Holter(2013.11.29,本院)示:心跳总搏数89836次,最快心率112次/分,最慢心率43次/分,平均心率62次/分;室性节律6276,成对12,二联律60;二度一型房室传导阻滞。中医诊断:心悸(心肾阳虚、痰瘀阻络)。西医诊断:心律失常(频发室早、有时成对、二联律,二度一型房室传导阻滞)。治法:温通阳气,化痰祛瘀。处方:麻黄9g,炮附子12g,细辛6g,桂枝9g,当归15g,白芍9g,丹参18g,砂仁9g,党参30g,黄芪15g,生地黄12g,夜交藤30g,蜜百合20g,酸枣仁30g,大枣10枚,生姜6片。14剂,水煎服,早晚分服。服上方14剂后患者自述胸闷、胸痛消失,心慌减轻,纳眠改善,仍觉手脚发凉,头晕,夜尿3~4次。复查心电图示:偶发室早,二度一型房室传导阻滞。上方改附子30,桂枝12g,加茯苓15g,炒白术12g。14剂,日1剂,早晚分服。随诊,患者无明显不适,诸症状明显减轻。按:《诸病源候论·虚劳惊悸候》:“心藏神而主血脉,虚劳损伤血脉,致令心气不足,因为邪气所乘,则使惊而悸动不足。”故悸者,因虚为基。虚者,阴血亏虚则心脉失养,阳气亏虚则血行迟缓,鼓动无力。阳虚不能化气,气虚不能行血,则成血瘀。气血不畅则会出现胸闷、胸痛。素体阴血不足,经络受寒则寒凝经脉,阳气不能达于四肢,故手脚发凉。然肾阳为一身阳气之根本,对于心阳亏虚的患者,肾阳不足是关键,肾阳不足,则见夜尿增多。阳气不足以行水,聚而成痰,痰湿困脾,运化乏源,故气短、乏力,痰湿阻滞,清阳不升,故见头晕。故治疗予以温通阳气、化痰祛瘀。方取麻黄附子细辛汤和当归四逆汤加减。方中:炮附子,归心脾肾三经,辛温大热,既可以上温心阳,又可以达下元温痼冷,麻黄、细辛辛温发散,温经散寒,宣通气血。三药合用可以温通心肾之阳气。当归甘温,养血、和血、通血,桂枝辛温,温经散寒,温通血脉。“损其心者,调其营卫”,芍药养血和营,既可以助当归补益营血,又可以和桂枝调理营卫、升发阳气。党参、黄芪,当归,可补气血,丹参砂仁行气活血,既除乏力,又消胸闷、胸痛。生地黄和当归既可以滋补阴血,又可以防止麻黄附子细辛汤的辛燥之性。茯苓、炒白术可以健脾补气血,夜交藤、蜜百合、酸枣仁安神。诸药合用,则心阳充,肾阳足,气血行,痰瘀除,故诸症自愈。2细末制蜜丸组方张某,女,49岁。患者因“心慌、胸闷2年,加重1月”于2013年8月11号初诊。患者2年前无明显诱因出现心慌、伴有胸闷,自觉心律不齐,于当地医院诊断为室上速,并行射频消融术,术后常规口服可达龙每次1片,每日1次,病情控制稳定。1月前患者因生气后心慌、胸闷加重。自服可达龙,效不显。为求中医治疗,来诊。现症见:心慌、胸闷,伴烦躁,乏力,气短,形体肥胖,易急躁,自觉咽部异物感,食后腹胀,纳一般,眠差,舌淡红苔薄白,舌体胖大,脉弦滑。辅助检查:Holter:短阵室上速,频发室早,有时成对,有时二联律。中医诊断:心悸(肝郁气滞、痰扰心神)。西医诊断:射频消融术后;心律失常(短阵室上速,频发室早,有时成对、二联律)。治则:疏肝理气,解郁化痰。处方:柴胡12g,白芍30g,炒枳壳12g,甘草6g,丹参15g,砂仁9g,清半夏12g,厚朴15g,茯苓20g,苏梗9g,黄连15g,生地黄15g,甘松30g,苦参20g,大枣6枚,生姜3片。7剂,水煎服,早晚分服。嘱患者改可达龙每次半片,每天1次。服上方7剂后,患者自述心慌减轻,心慌、胸闷、较前明显减轻,体力改善,仍觉心烦,失眠,咽部有异物。上方改生地30g,加磁石30g,7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。停用可达龙。再诊:偶有心慌、胸闷,乏力;烦躁、咽部异物感减轻,纳可,食后腹胀基本消失,睡眠明显改善。上方7剂,共研细末制蜜丸,9g每丸。每次两丸,每天2次,停服可达龙,嘱患者畅情志,节饮食。随访:患者病情稳定,无明显不适感。按:《证治准绳·惊悸恐》:“惊悸之由,不越两种,一者虚也,一者饮也”。《伤寒括要·惊悸》:“心之所主者,神也。神之所根据者,血也。心血一虚,神气失守,则舍空而痰水客之,此惊悸之所由作也。”患者素体肥胖,“肥人多痰湿”湿性粘腻易阻滞气机故痰湿之人容易气血运行受阻,日久则痰瘀互结,痰湿困脾,健运失职,痰湿加重,“土雍木郁”则肝气郁结,疏泄失职。又平素易急躁,肝气不疏,津液失布,聚而成痰。痰湿内停和肝气不舒相互作用,相互影响。痰聚胸中,则胸闷不畅,痰湿蕴脾,脾失健运,故食后腹胀,气血乏源可见乏力,气短。痰扰心神则心慌,心烦,失眠。气因痰滞,痰因气阻,痰气交阻结于咽喉,则咽中异物感。故治疗予以疏肝理气,解郁化痰。方取四逆散和半夏厚朴汤加减。方中柴胡入肝胆经,疏肝解郁,白芍敛阴养血,与柴胡合用补肝血,调肝气。炒枳壳行气宽中,清半夏,归肺胃二经,化痰散结,厚朴下气除满,可助半夏降逆散结,健脾渗湿,可助半夏化痰,苏梗宽胸利膈,生姜散结还可解清半夏之毒。丹参活血,又可凉血除肝郁化热之烦躁,砂仁既行气,又化湿配合茯苓使湿无所聚,痰无所生。痰瘀日久恐化火,故黄连清心火,生地黄滋阴养血,又恐诸药燥热伤津。苦参苦寒,入心肝经,可以清肝泻火,甘松开郁醒脾。现代药理研究证明苦参对于心脏有明显的抑制作用,可以抗心律失常,甘松所含有的缬草酮也有很好地抗心律失常的作用。磁石质重沉降性寒,既可以镇惊安神又可以清心肝之火。诸药合用,肝气疏,气机畅,痰凝消,心神安,故诸症自除。3同病异治,治则即治《医学衷中参西录·论心病治法》:“心脏属火,痰饮属水,火畏水迫,故作惊悸也。”从病例1中阳气不足,气不行水导致痰饮和病例2中郁怒伤肝,疏泄失职导致痰饮,可以看出痰饮在心系疾病中既是病理产物也是重要的致病因素。《素问·异法方宜论》:“医之治病也,一病而治,各不相同,皆愈,何也?”提出了同病异治的思路。同病异治,指同一种疾病,由于发病的时间、地域不同,或者所处的疾病的阶段或类型不同,或病人的体质有异,