发热皮疹淋巴结大

发热、皮疹伴淋巴结肿大经典病例分析2023/11/131目录2023/11/132此处添加公司信息病例摘要（一）

患者,男性,23岁,学生。主因“发热5周,伴皮疹、右腋下肿物”于2010年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自觉受凉,3天后出现畏寒、寒战,自服白加黑,并发现右下肢外侧少许红色丘疹。此后4天自觉发热(未测体温),口服阿司匹林1片q8h。4周前逐渐发现前胸部、头部出现红色丘疹,(英国)校医室诊断为“水痘”,给予抗病毒等对症治疗(具体药物不详)。每日体温晨起37.8℃，逐渐升高，16：00超过38.5℃，最高到40℃。3周前洗澡时发现右侧腋下肿物，伴触痛，仍发热。随后回国,就诊于当地医院急诊科、内科及外科,诊断为“右腋窝淋巴结炎”，给予头孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退热。效果不明显。2023/11/133病例摘要（二）2周前以“水痘愈合期、发热待查”收入当地医院皮肤科住院。住院期间出现阴囊部皮疹，体温＞38.3℃时伴右手腕关节、左侧膝关节疼痛。给予如下辅助检查,及利巴韦林、地氯雷他定、复方甘草酸片、泛昔洛韦抗病毒、抗炎治疗,体温在37-38.5℃。现为进一步诊治转入笔者医院。

既往史:既往体健、广西南宁人,赴英国读书3年。自发病以来消瘦5kg余。否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。幼时在农村长大,疫苗接种史不详。

入院查体：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8℃,神清,精神可。右侧腋窝触及一2cm×1.5cm淋巴结、无触痛,局部皮温不高;其它浅表淋巴结未触及。左侧膝关节无压痛、无红肿。心、肺、腹(-)。皮疹描述:躯干见散在分布绿豆至米拉大小丘疹,丘疱疹，部分中央有脓疱、结痂,四肢、外阴阴囊、阴茎亦见数颗类似皮疹。2023/11/134病例摘要（三）

辅助检査:6月5日血常规示WBC10.36x109/L,N73.6%；6月7日复查血常规示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5日复査血常规示:WBC8.16x109/L，N70%。电解质正常；ALT42U/L,LDH289U/L；凝血分析正常;血培养阴性;ESR55mm/h,CRP22.8mg↑、AS0(-)、RF(-);免疫球蛋白IgG↓；免疫球蛋白IgA↑；IgM↑；补体C3↑；补体C4、T淋巴细胞亚群正常；血清铁蛋白564.37ng/m1(21.8-274.6ng/m1);HBsAg(-)Anti-HBs(+)Anti-HBe(+)inti-HCV(-):Anti-HIV(-)；TPHA(-)；RPR(-)。肥达-外斐试验阴性。疟原虫阴性，冷凝集试验阴性、血培养阴性;腹主动脉超声正常;头颅CT正常;胸片未见异常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反应性骨髓象。初步诊断:①发热待査;②水痘愈合期;③皮肤痤疮感染。2023/11/135分析（一）

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,,VZV)引起的急性传染病，原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起带状疱疹。临床以皮肤、黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和结痂为特征,并可伴有发热等全身症状。全年均可发病,以冬春两季较多,发病对象多为2-10岁的儿童,但近年来儿童水痘的发病率逐渐下降,而成人水痘发病率逐新增多。

患者为青壮年男性.以发热、皮疹起病,皮疹特点为皮肤分批出现的丘疱疹,历经英国校医院、当地医院皮肤科专科医师等均诊断为水痘,目前认为水痘诊断基本明确。接下决的问题是:①成人水痘患者易出现内脏并发症,如水痘肺炎、脑炎、肝炎等,要评估器官受累情況。②患者热程长达5周,在按水痘给予抗病毒及对症治疗后,发热无明显缓解。另又出现右腋下肿物、关节疼痛

此时对患者的病情产生疑问:①患者成年后患水痘，机体是否存在能导致免疫缺陷或免疫受损的基础疾病?②长期发热、浅表淋巴结肿大、关节痛是否还有其他可能的诊断?2023/11/136分析（二）患者发热持续3周以上,体温多次>38.3℃,符合不明原因发热(feVeofunknownoriginFUO)的诊断。FUO的病因谱有一定的规律性，即所谓“三大类”：①感染性疾病占25%－45%。②结缔组织-血管性疾病占15%-25%。③肿瘤性疾病占15%-25%。以上疾病谱是本病例临床诊断的主要思考线索。2023/11/137分析（三）1.感染

引起FUO的感染性疾病主要由细菌感染所致,而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L型细菌性感染均可分为全身感染是主要病因，常见的局灶感染，有局部脓肿、泌尿系统感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒感染仅在儿童中可能是FUO的病因，在成人中甚少见。

全球已有1/3人口，即约24亿人感染结核分枝杆菌。结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。结核病中重症病例、老年人及合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40%以上可呈阴性。该患者外院未进行结核相关检查，应行PPD试验、肺部CT检查、淋巴结活检以明确诊断的。2023/11/138分析（四）

国外有人认为腹腔感染是FUO中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次是盆腔脓肿。

患者除发热,生化ALT、LDH轻度升高外,发病前无手术史、外伤史及拔牙史，T淋巴细胞亚群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Anti-Hcv（-）；无糖尿病病史;不存在免疫受损。病程中无肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现;热程较长,除体重减轻5kg余外,无明显的毒血症症状,无血清白蛋白/球蛋白比例下降,甚至倒置；起病时有畏寒、寒战,此后再无发作。故基本可除外肝脓肿和隔下脓肿、盆腔脓肿或胆道感染。外院腹部B超(-),必要时可行腹部、盆腔CT及MRI,肝动脉造影等协助诊断。尿培养除外慢性尿路感染(一般老年人常见)。2023/11/139分析（五）

随着艾滋病的流行与传播,因其免疫系统被破坏而致各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是艾滋病患者常见的机会性感染之一,又是艾滋病患者常见的死亡原因。此外,肺孢子菌、弓形虫、真菌、鸟分枝杆菌与CMV、EBV等感染也十分常见。患者游学英国3年,否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。实验室检查示T淋巴细胞亚群正常,Anti-HIV(-),不支持艾滋病诊断。2023/11/1310分析（六）

2.肿瘤FUO在肿瘤性疾病中以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道肿瘤等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应、肿瘤组织本身释放内源性致热源等有关。淋巴瘤是引起FUO最常见的肿瘤,以发热为主要症状或首发症状者占16%-30%.周期热最具特征(3-10天的发热期与无热期交替),常提示霍奇金淋巴瘤。本病无特异性症状,浅表淋巴结肿大亦可以不明显,诊断相当困难。可行CT、B超、MRI检査了解腹腔与腹膜后是否有肿大淋巴结、内脏肿瘤。同时应做右腋下淋巴结活检、肿瘤抗原检査,明确诊断。2023/11/1311分析（七）3.结缔组织病结缔组织病是数量相当多的一组疾病,包括系统性红斑狼疮、Still病、药物热、多发性肌炎、风湿热混合性结缔组织病等。在FUO中径径表现为热程长,无毒血症症状,发作与缓解交替出现。（1）白塞病患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘疱疹,部分中央有脓疱,,l周前出现外阴阴囊部皮疹；应鉴别白塞病。但患者未反复发生口腔、生殖器溃疡,无葡