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文档简介

工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人姓名性别出生年月照片身份证号是否参加工伤保险联系电话参保时间通讯地址及邮编参保地申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及邮编联系电话用人单位单位名称联系人联系电话通讯地址及邮编工伤认定部位工伤受伤时间工伤认定决定书编号申请鉴定（确认）时治疗状况1、伤情治愈2、伤情稳定3、停工留薪期满（终结）主要受伤和治疗经过或职业病病史申请鉴定类别1、初次鉴定2、再次鉴定3、复查鉴定申请事由申请人（签章）年月日劳动能力鉴定委员会办公室处理意见审核人：年月日检查情况年月日专家组鉴定意见年月日专家组签名姓名职称单位劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006）标准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）（盖章）二○年月日经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：委托鉴定申请表被鉴定人姓名性别出生年月照片身份证号码联系电话通讯地址委托人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址联系电话用人单位单位名称联系人联系电话通讯地址工伤认定部位工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定、确认时治疗状况主要受伤和治疗经过或职业病病史委托事由委托人（签章）：年月日动能力鉴定委员会办公室处理意见审核人：年月日检查情况年月日专家组医疗诊断结论意见年月日专家组签名姓名职称单位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）（盖章）

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