产时胎心率图形的管理

ACOG妇产科临床解决指南——产时胎心率图形的管理分享|公布时间：01月27日点击数：4450次字体：小大ACOG实践公示116号理11月在美国分娩的大多数妇女使用产时电子胎心监护(EFM)。照此，临床医生每日面临胎心率(FHR)图形的管理。本文的目的是为产科医务人员提供一种基于新三级分类的产时EFM图形评定和管理框架。背景，一种由美国妇产科学会，尤尼斯肯尼迪施莱佛国立小朋友健康与人类发展协会和母胎医学学会赞助的研讨会，关注EFM命名的更新，推荐一种解释系统并设立研究重点(1)。重申FHR基线和FHR变异、加速和减速的命名(表1)。推荐描述和量化子宫收缩的新术语。正常子宫收缩力定义为10分钟内不大于或等于5次收缩，平均30分钟以上的时间窗内。子宫收缩过频被定义为10分钟内超出5次宫缩，平均30分钟以上并且有或无FHR减速都应当被归类。子宫收缩过频能够应用于自然分娩或引产，术语子宫过分刺激和过分收缩被摒弃。产时EFM解释的三级系统和命名及解释在其它地方描述过(1)同样被推荐(框1)。第二个实践公示是回想了基于FHR三级分类系统的心率图形管理的产时FHR监测(图1)。表1.电子胎心监护的定义图形定义基线•10分钟时间段内，平均FHR每分钟增幅5次左右心搏数（bpm），需除外：--周期的或间歇的变化--明显FHR变异的时段--变化超出25bpm的胎心率基线片段•任一种10分钟的时段内，必须以最少2分钟的胎心率为基线。有时某个时段的基线是不拟定的。在这种状况下，能够参考先前的10分钟窗口来拟定基线。•正常FHR基线：110-160bpm/每分钟•心动过速：FHR基线>160bpm/每分钟•心动过缓：FHR基线<110bpm/每分钟基线变异•FHR基线波动的幅度和频率是不规则的•变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度--变异缺失-振幅无变化--轻度变异-振幅有变化，但≤5bpm/每分钟--中度（正常）变异-振幅范畴6-25bpm/每分钟--明显变异-振幅范畴>25bpm/每分钟加速•明显可见FHR忽然上升（30秒内达成波峰）•妊娠32周及后来，加速为胎心率从基线上升≥15bpm，持续≥15秒，但从出现到恢复少于2分钟。•妊娠32周之前，加速为胎心率从基线上升≥10bpm，持续≥10秒，但从出现到恢复少于2分钟。•延长加速持续2分钟或更久但少于10分钟。•如果加速持续10分钟或更长的时间，则是胎心基线的变化。早期减速•明显可见的普通是与子宫收缩有关的FHR均匀缓慢下降和恢复•FHR逐步减速是指从FHR开始下降至降到最低点（谷底）要30秒或更久。•FHR减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。•减速的谷底和宫缩的峰值同时出现。•在大多数状况下，减速起始、谷底和恢复分别与宫缩的开始、峰值和结束相一致并对应出现。晚期减速•明显可见的普通是与子宫收缩有关的FHR均匀缓慢下降和恢复•FHR逐步减速是指从FHR开始下降至降到最低点（谷底）要30秒或更久。•FHR减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。•减速在时间上延迟，减速的谷底发生在宫缩峰值之后。•在大多数状况下，减速起始、谷底和恢复分别在宫缩的开始、峰值和结束之后并对应出现。可变减速•明显可见的FHR忽然减速•FHR的忽然减速是指从减速的开始至降到FHR谷底的时间少于30秒。•FHR减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。•FHR减速每分钟最少15bpm或更多，持续15秒或更久，并在2分钟内恢复。•当可变减速与子宫收缩互有关联时，其起始、加深和持续时间普通随逐次的宫缩而变化。延长减速•明显可见的FHR减速低于基线•FHR从基线下降每分钟15bpm或更多，持续2分钟或更久但不超出10分钟。•如果减速持续10分钟或更长的时间，则是基线变化。正弦波图形•明显可见的平滑的，正弦波型摆动的FHR基线图形，频率在每分钟3-5次周期，持续20分钟或更久。缩写：FHR，胎儿心率。MaconesGA,HankinsGD,SpongCY,HauthJ,MooreT.TheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:updateondefinitions,interpretation,andresearchguidelines.ObstetGynecol;112:661–6.框1，FHR三级分类解释系统I类•I类FHR图形涉及下列全部：•基线率：每分钟110-160次•FHR基线变异：中度•晚期或可变减速：无•早期减速：有或无•加速：有或无II类II类FHR图形涉及全部不能被列为I类或III类FHR图形。II类图形可能代表临床中经常碰到那部分，II类FHR图形的例子涉及下列任何状况：基线率•心动过缓不伴有基线变异消失•心动过速FHR基线变异•轻度的基线变异•不伴重复性减速的基线变异消失•明显的基线变异加速•胎儿受刺激后没有诱发出加速周期性或间歇性减速•重复性可变减速伴有轻度或中度基线变异•延长减速超出2分钟，但不超出10分钟•重复性晚期减速随着着中度的基线变异•可变减速伴有其它特性，如恢复到基线缓慢，尖峰型，或“双肩峰”III类III类FHR图形涉及下列条件之一•FHR基线变异消失和下列的任意一项：-重复性晚期减速-重复性可变减速-心动过缓•正弦曲线图形缩写：FHR，胎儿心博率MaconesGA,HankinsGD,SpongCY,HauthJ,MooreT.TheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:updateondefinitions,interpretation,andresearchguidelines.ObstetGynecol;112:661–6.图1.基于三级分类系统的产时胎心率监测的管理法则缩写：FHR，胎心率。临床注意事项和建议★如何进行I类EFM图形的管理?I类FHR图形是正常的(框1)，这些曲线与胎儿酸中毒无关(2-6)。I类FHR图形能够按常规的方式或持续或间歇监测进行管理。在分娩活跃期，监测应由卫生保健人员(例如，可能涉及医生、护士或助产士)根据临床状况和潜在的风险因素定时评定和统计。因此，第一产程FHR曲线图形应当每30分钟和第二产程每15分钟评定一次(7)。FHR图形的评定应当涉及FHR类别和整个图形的描述。仅仅在II类或III类图形特性(图1)出现时，管理才可能需要变化。★如何进行II类EFM图形的评定和管理?II类FHR描记涉及全部不能被列为I类或III类FHR图形(框1)。II类FHR曲线需要评定、持续监测、当有指征时开始适宜的纠正方法并重新评价。这些图形，除非回复到I类，一旦被识别，需要更频繁的评价，存档和继续监视。考虑到II类异常FHR图形的多元性，FHR有加速(不管是自发的或通过头皮或声刺激引发的)或FHR中度变异或两者都出现时，是高度预测胎儿正常酸碱状态，因此，可能有助于指导临床管理(图1)(8-12)。II类图形内特殊FHR异常的管理讨论以下。★如何进行间歇性和重复性可变减速的评定和管理?间歇性可变减速，定义是不到50%的宫缩发生减速，是产时最常见的FHR异常(13)，普通不需要任何治疗并随着着正常的围产期结局(3)。重复性可变异减速的评定涉及频率、深度和持续时间、子宫收缩图形和其它FHR特性，如FHR的变异(14、15)。重复性可变减速，定义为不不大于或等于50%的宫缩发生减速，减速进展到更大的深度和更长的持续时间并更暗示胎儿即将发生酸中毒(2.8.14.15)。在重复性可变减速FHR曲线中，存在中度FHR变异或有一种自发或诱导的加速表明胎儿现在没有酸中毒。重复性可变减速的管理应当是针对缓和脐带受压(表2)。产妇定位作为最初治疗方法是合理的第一步(16)。即使短期或长久改善新生儿结局的证据有限，羊膜腔灌注已经显示能够减少重复性可变减速以及由于“疑似胎儿窘迫”的剖宫产率(17)。根据重复性可变减速的严重程度和持续时间，增进胎儿氧化的辅助方法也可能有用。(表2)。★如何进行重复性晚期减速的评定和管理?重复性晚期减速被认为反映瞬时的或慢性子宫胎盘功效不全(18)。常见的因素涉及产妇低血压(如硬膜外麻醉后)，子宫收缩过频和产妇缺氧。管理涉及增进子宫胎盘灌注方法，其中可能涉及产妇侧卧位、静脉输液、产妇吸氧和子宫收缩过频的评价(表2)(16)。在伴有重复性晚期减速II类图形中，管理涉及宫内复苏和重新评价拟定胎儿状况与否已充足改善。考虑到晚期减速对酸中毒的低预测值和已知的胎儿神经损伤假阳性率(19-23)，评价存在加速或中度FHR变异或两者对于胎儿酸中毒的风险可能是有用的评定(24)。如果尽管宫内复苏方法执行，轻度FHR变异和无加速状况下晚期减速持续，应当考虑到胎儿存在酸中毒并且应当评价快速分娩的潜在需要。如果FHR变异消失，那么此时FHR是III类并应当有对应地管理。★如何进行产时胎儿心动过速的评定和管理?胎儿心动过速定义为胎心率基线超出160次/分钟(bpm)最少10分钟(表1)。胎儿心动过速的评定应当识别根本因素如感染(如绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或其它产妇的感染)、药品(如特布他林、可卡因和其它兴奋剂)、产妇内科疾病(如甲状腺机能亢进)，产科状况(如胎盘早剥或胎儿正在出血)和胎儿心律失常(FHR常不不大于200bpm)。孤立地，心动过速很难预测胎儿低氧血症或酸中毒，除非随着着FHR轻度变异或消失，或重复性减速或两者都存在。II类FHR伴心动过速图形的治疗应当针对根本因素。另外，FHR图形的其它特性需要和心动过速一起评定，特别是胎心率基线的变异性。例如，一种FHR图形伴有心动过速、轻度基线变异并且没有加速不能确实地排除胎儿酸中毒。★如何进行产时胎心过缓和延长减速的评定和管理?胎儿心动过缓定义为胎心率基线不大于110bpm最少10分钟(表1)。延长减速定义为FHR减少低于基线最少15bpm，持续时间最少2分钟但不到10分钟。临床干预经常在延长减速和胎儿心动过缓能被分辨之前做出，因此，两者的即刻解决是相似的。延长减速或胎儿心动过缓应当评定可确认的因素如产妇低血压(如硬膜外麻醉后)、脐带脱垂或阻塞、胎儿急速下降、子宫收缩过频、胎盘早剥或子宫破裂。由于这些条件心动过缓往往发生在产时并且普通是原先有正常FHR基线。罕见地，心动过缓也可能发生在有先天性心脏畸形或心肌传导缺点的胎儿，例如那些与母亲有关的胶原血管病。与先天性心脏传导阻滞有关的胎心过缓最常见的症状发生在妊娠中期，产时新出现的胎心过缓极不可能由于这种状况。治疗心动过缓或延长减速的II类图形针对根本因素(表2)。为了更加好地评定胎儿酸中毒的风险应当评定胎心率的基线变异(25)。如果心动过缓伴轻度基线变异或缺失或延长减速或两者都没有解决，建议快速分娩。★如何进行宫缩过频伴有或不伴有FHR变化的评定和管理?宫缩过频被定义为10分钟内超出5次宫缩，平均超出30分钟的监测。存在或缺少有关FHR的异常是管理的核心问题(图2)。对于自然临产的妇女，宫缩过频随着重复性FHR减速一起需要评定和治疗，宫缩过频时较少发生FHR异常与否需要治疗，依赖于特定的临床状况和相随的FHR特性（如胎心变异和加速）。在接受缩宫素临产的产妇，宫缩过频的管理普通涉及努力减少子宫活性使胎儿低氧血症或酸血症的进展减到最小的风险(29)。在引产或催产或两者都存在时，如果宫缩过频存在有I类胎心率图形，应考虑减少缩宫素的剂量。如果存在II类或III类图形，除宫内复苏外，应当减少或停止使用的缩宫素。另外，多项复苏方法同时实施比使用单项治疗办法能够更快速改善胎儿状况(表2)。如果宫缩过频引发FHR异常不能通过这些最初的方法得到解决，然后克制宫缩药品(如特布他林)使用是有理由的(30.31)。★如何进行III类EFM图形的评定和管理?在观察的时段一种III类FHR图形是异常的并表达胎儿酸血症的风险增加。III类图形与新生儿脑病、脑瘫及新生儿酸中毒风险的增加有关。然而，III类图形新生儿神经系统异常结局预测的价值很差(32)。如果得不到解决，III类FHR图形经常需要立刻分娩。尽管使用多个宫内复苏方法，应当考虑准备分娩，如果FHR没有改善应拟定在时限内进行分娩(图1)。正如前面所讨论的宫内复苏的潜在干预方法描述在表2中，这些能够按多个临床状况和特殊的FHR图形行适宜的修改。★如果III类图形继续和宫内复苏无效，间隔多少时间应完毕分娩?在III类FHR曲线状况下完毕分娩可接受的时间框架尚未拟定。从历史上看，在异常FHR图形状况下，对于紧急剖宫产从做出决定到切开存在30分钟的时间规则(7)；然而，缺少支持这个阈值的科学证据。在一项对2,808名产妇因紧急适应症进行剖宫产手术的研究，调查人员发现，超出30%的剖宫产手术从决定到手术开始超出30分钟，然而超出30分钟分娩的新生儿不良结局并无增高(33)。诸多其它的研究证明增加的不良结局与决定剖宫产到切口时间的30分钟框架缺少联系(3438)。还应当认识到，在某些病例III类曲线持续的时间不清晰的，如果胎儿已经经历了缺氧缺血性损伤，产妇立刻分娩可能不会改善结局，(39、40)。然而，当在III类EFM图形状况下做出手术分娩决定，快速的完毕是可行的。从做出决定到切开的间隔时间和分娩方式应当基于最佳的结合产妇和胎儿风险和益处的时机。例如许多这些临床状况将涉及妊娠并发症高的风险（例如病态的肥胖、子痫、心肺衰竭、出血），在紧