ICU教学护理查房

急性肾功效不全患者行CRRT教学查房一查房统计时间：.03.2015：00地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊疗：糖尿病.高血压.肾功效不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备1学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。2查房的前三天，带教老师将拟定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在理解病人，理解病情，理解该病种相关知识的基础上，参加本次教学查房。3所查病人的责任护士与责任护生准备有关病人病情资料。4查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的有关用品三查房程序按次序进入病房1、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？”窦大爷：睡得还行。查房者：我们现在对您CRRT护理状况进行教学查房，我们要对您患疾病的有关知识及治疗护理状况，进行讨论及理解，方便我们能好地理解您的病情，对您进行护理，但愿您能配合，时间不会太长，大概在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看能够吗？窦大爷：“好的。”2、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同窗们下午好，现在我们要对窦大爷的护理状况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理状况进一步理解，复习肾功效不全护理有关知识，理解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的贯彻状况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理状况。3、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年纪:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于01月13日11时入住消化内科。入院状况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。诊疗为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄予以气管支架置入治疗，症状缓和，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用诺和灵30R控制血糖。有“阵发性房颤”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。于3月10日10点50分转我科，入院查体：体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压200/100mmHg，发育正常，扶入病房，神志清。全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，未见肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murhy征阴性。肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢无浮肿。神经系统未查及异常。辅助检查：血气分析（-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝两对半、梅毒、抗HIV、抗HCV（-12-20，本院）：均阴性。转入时诊疗：1.慢性支气管炎急性发作2.阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病-心功效失代偿期4.陈旧性支气管结核5.支气管支架植入术后6.高血压3级，极高危组7.2型糖尿病8.冠状动脉粥样硬化性心脏病9.阵发性心房纤颤10.前列腺增生11.肾功效不全下一步诊疗计划：入科后予以心电监护、据患者痰培养及药敏实验回馈抗感染治疗，继续予以止咳、平喘、舒张支气管、降压、抑酸护胃、改善心功效、控制血糖等对症治疗，患者有血液净化指征，予行血液透析治疗。患者病情重，予告病重。病人存在下列护理问题：根据以上患者病情，患者护理计划以下：常见的护理问题有：1体液过多；2焦虑；3营养失调：低于机体需要量4自理缺点；5有皮肤完整性受损的危险6潜在并发症--高钾血症7潜在并发症--急性肺水肿；8潜在并发症--出血。1、体液过多【有关因素】肾小球滤过率减少。【重要体现】全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。尿少。胸水或腹水，气促，不能平卧。【护理目的】维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加。【护理方法】限制摄入：水：前一日尿量再加500ml。钠：每日不超出3g。钾：尿少者严格限制钾的摄入。监测体重每日2次。精确统计24h出入水量。遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药品的副作用。尽量避免肌肉或皮下注射。遵医嘱于血液净化。【重点评价】病人水肿消退状况。尿量。体重的变化。2、焦虑【有关因素】疾病的影响，对医疗费用的紧张【重要体现】情绪不稳，心情紧张。【护理目的】患者情绪稳定，自述焦虑缓和【护理方法】为病人安排的活动内容，原则上要简朴、轻松、有趣味性。注意一定要考虑病人的爱好爱好和病人的焦虑程度。向病人讲述该病的有关知识，并提供书面材料及真实的信息。护理人员应予以理解和同情，关心和体贴病人。协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以互相协助，共同承当对疾病的多个痛苦。经常同病人一起回想已经获得的进步以增强病人战胜疾病的信心。指导病人保持正常的人际关系，联系家眷对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。为病人具体解说医疗费用明细，解除不必要紧张。【重点评价】患者情绪3营养失调：低于机体需要量【有关因素】消化道症状严重。肾脏内分泌功效丧失，缺少促红细胞生成素引发肾性贫血。【重要体现】恶心、呕吐，饱胀，便秘。面色苍白无华，头发枯黄，指甲无光泽，Hb<110g/L。红细胞数量低于正常。【护理目的】病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或靠近正常范畴。【护理方法】合理饮食：①主食以淀粉为主确保热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再运用，使血尿素氮减少和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。不能进食者遵医嘱静脉补充营养。监测红细胞、血红蛋白每七天1次。监测体重每日1次。按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。【重点评价】病人的营养状态，血红蛋白、红细胞等。4自理缺点慢性疾病身体虚弱。慢性骨病。【重要体现】活动后心悸、气促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。骨折。【护理目的】病人生活所需得到满足。【护理方法】协助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。惯用药品和用物放在病人易取的地方。保持病人床单位及衣服清洁。病人外出有专人陪护，不能行走的坐轮椅或推车。准时巡视病房，及时接应红灯。【重点评价】病人生活需求与否满足。床单位与否清洁。5有皮肤完整性受损的危险【有关因素】晚期是肾病引发的浮肿。末梢神经病变。【重要体现】表皮变薄、张力增加。瘙痒。【护理目的】病人皮肤保持完整。【护理方法】当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。当病人使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，特别是下肢。瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。【重点评价】病人皮肤与否完整。6、潜在并发症--高钾血症【有关因素】肾小球滤过率减少。酸中毒。摄入过多。【重要体现】恶心呕吐，手麻，心率变缓。心电图变化：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。【护理目的】血清钾在正常范畴。【护理方法】严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件者可行床旁心电监护。提供低钾饮食。不输库存血，及时纠正酸中毒。发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立刻抽血监测血钾，如血清钾浓度在6.0mmol/L以上者，立刻遵医嘱做以下解决：静脉给钙剂或5%苏打。静脉给高渗糖水加胰岛素。联系血液透析。【重点评价】有无高血钾的症状及体征。7、潜在并发症--急性肺水肿【有关因素】体液过多。输液速度过快。【重要体现】呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰。双肺满布湿罗音。脉搏增快。【护理目的】病人不发生急性肺水肿。病人出现急性肺水肿能被及时发现和解决。【护理方法】严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。备齐急救药品及物品。经常巡视病房，亲密观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床体现时，应立刻告知医生，同时做好以下解决：协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。高浓度给氧。给心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。建立静脉通路，按医嘱对的使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。痰多者应吸痰，保持呼吸道畅通。【重点评价】与否出现了急性肺水肿。出现急性肺水肿的先兆症状及体征与否能被及时发现和解决。8、潜在并发症--出血【有关因素】。血液透析穿刺处包扎过松。【重要体现】血液透析穿刺处敷料渗血。【护理目的】病人不出现出血。出现出血能被及时发现和解决。【护理方法】透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运状况，敷料与否干燥及有无渗血状况。应激止血方法：纯熟包扎技巧。掌握肢体动脉指压法止血办法。惯用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。注射后应延长按压时间约5-7min，避免皮下出血。监测血压、脉搏并观察大便颜色。避免机械损伤，以免引发出血不止。【重点评价】有无出血。发生出血时能否被及时发现和解决。查房者：今天的护理查房能够使大家对CRRT治疗及护理有一种认识。责任护士对该病人的护理诊疗明确、护理方法得当，但愿在后来的查房中，大家再接再厉，主动主动讲话，师生互动，和病人进行有效沟通。窦大爷为了不影响您的休息，对您的下一步护理的讨论我们将在办公室进行，谢谢您的配合。四回办公室讨论总带教：下面我们来复习下肾功效不全及CRRT有关知识：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)持续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或靠近24小时的一种长时间，持续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功效。CRRT临床应用目的是去除体内过多水分，去除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，增进肾功效恢复及去除多个细胞因子、炎症介质。可用于：多个心血管功效不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功效障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药品及毒物中毒等的救治。中心静脉置管的定义;使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和治疗手段.无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房.系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.急性肾功效衰竭:是指多个因素在短期内（普通数小时至数天）引发肾脏泌尿功效急剧减少以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。查房者提问：中心静脉穿刺后常见并发症?护师：

1、穿刺部位出血及血肿2、静脉炎3、导管移位或脱出4、静脉血栓形成5、空气栓塞6、折管7、导管败血症查房者问：高血压分级责任护生回答：普通状况下，抱负的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg下列。

130～139/85～89mmHg为临界高血压，为正常高限；

140～159/90～99mmHg为高血压I期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；

160～179/100～109mmHg为高血压Ⅱ期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功效还在代偿状态；

180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功效衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。查房者问：肾功效不全的饮食要点？护师孙答：至关重要——热量：重要由糖供应，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等，脂肪也能提供部份热量，素油不加限制。适量而止——磷：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。无可替代——蛋白质：当血肌酐为170～440umol/L时，蛋白质的进食量以每日每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1.5克蛋白质。当血肌酐超出440umol/L时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以不超出30克(0.4克/kg)为好。必不可少——盐：宜用低盐饮食，每日2克盐。若多尿，则要根据计算每日尿中丢失的钠盐量后酌情定量。体内含量最高——水：只有通过增加尿量(最少ml/天以上)，才干把当天的代谢产物排泄掉，如果没有明显的水肿，应当多饮水。查房者问：CRRT并发症的观察及防止?护师出血肾功效不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血状况，并做好统计，及早发现，及时调节抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引发的严重并发症。凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路畅通，可有效或避免体外凝血。同时应亲密检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范畴，并做好统计，方便及时采用解决方法。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之多个侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引发感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反映的发生，做好留置置管的护理，避免医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。

6、查房者：我们本次教学查房内容是肾功效不全，现在我们来回想下肾功效不全的病因？从急性肾功效衰竭(ARF)诊疗和治疗角度，可将引发急性肾功效衰竭的因素分为三大类：

第一，肾前性AIIP，造成肾前性A11P的重要因素有：

(1)、有效血容量局限性，常见于胃肠道体液丢失；使用利尿剂、大面积烧伤、低蛋白血症等。

(2)心功效衰竭，见于心肌病、心瓣膜功效异常、心包填塞等。

(3)全身血管扩张，见于败血症、过敏反映、麻醉意外等。

(4)肾动脉收缩造成肾脏缺血。

第二，肾实质性ARF，造成肾实质性ARF的重要因素有：

(1)急性肾小管坏死，见于急性肾缺血、使用肾毒性药品、重金属中毒等状况。

(2)双侧肾皮质坏死，见于胎盘早期剥离、严重休克等。

(3>肾小管间质疾病，见于药品介导的急性过敏反映、感染和全身性疾病等。

(4)肾血管疾病，见于肾动脉栓塞和血栓形成，肾静脉血栓形成及微血管病变等。

(5)肾小球疾病，造成A11F的原发性肾小球疾病有急进型肾炎、感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等。继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

第三，肾后性ARF，造成肾后性ARF的重要因素涉及：

(1)输尿管结石嵌顿等。

(2)前列腺肥大。7、查房者问：急性肾功效不全的临床体现有哪些？护士回答：急性肾功效衰竭临床体现为消化道、呼吸道、心血管及神经系统等器官毒性损害体现及对应部位感染症状。在多尿期即使思者尿量增加，有时甚至极大，但肾功效井未能恢复，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易发生脱水、感染、低钾血症、胃肠道以血等。在恢复期尿量逐步恢复正常，血BuN、Cr靠近正常。肾小球滤过功效多在3—12个月内恢复正常

8、查房者：我们临床上惯用的辅助检查有哪些？护士回答：1.

血液检查：有轻、中度贫血；血浆肌酐和尿素氮进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶解引发的肌酐上升更快；血清钾浓度升高，不不大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L；血清钠浓度正常或偏低；血钙减少，血磷升高。2.

尿液检查：尿常规检查尿蛋白多为+~++，常以中、小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少量红、白细胞等；尿比重减少且较固定，多在1.015下列，因肾小管重吸取功效损害，尿液不能浓缩；尿渗入浓度低于350mOsm／L，尿与血渗入浓度之比低于l.1；尿钠含量增高；滤过钠排泄分数（FENa）常不不大于1.应注意尿液诊疗指标的检查须在输液、使用利尿剂迈进行，否则会影响成果。

3.

影像学检查：尿路超声显像对排除尿路梗阻及与慢性肾功效不全很有协助。必要时CT等检查显示与否存在着与压力有关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素检核对有无血管闭塞病变有协助，但明确诊疗仍需行肾血管造影。

4.肾活检是重要的诊疗手段：在排除了肾前性及肾后性因素后，没有明确致病因素（肾缺血或肾毒素）的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征。这些涉及了肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及过敏性间质性肾炎。9、查房者：最后我们再学习下CRRT有关知识CRRT治疗时的护理1严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应亲密监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和解决多个异常状况并观察疗效。2监测血电解质及肾功效急性肾功效不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定能够提示患者的电解质状况，血尿素氮及肌酐的变化能够反映肾功效的好坏。配备置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行核对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定时检测患者内环境状况，根据检测成果随时调节置换液配方，现配现用，以确保患者内环境稳定。3血管通路的管理维持血管通路的畅通是确保CRRT有效运转的最基本规定。患者均建立临时血管通路，治疗期间，确保了双腔静脉置管、血液管路的固定畅通，无脱落、打折、贴壁、