医院护理质量管理与持续改进方案

医院护理质量管理与持续改进方案2023年护理质量治理与持续改良方案

护理质量治理是护理治理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理治理，标准护理效劳行为，提高护理质量，为患者供应优质护理效劳，保障患者安全，提高患者满足度，特制订本方案。

一、指导思想

连续提倡“以病人为中心”，以夯实根底护理，供应满足效劳为主题，将被动效劳转为主动效劳的效劳理念。为患者供应一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参加”“质量持续改良”的护理质量治理原则。

二、护理质量治理的目标

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的本钱，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者供应优质效劳的目标。

三、质控组织

连续实行二级(护理部--护士长)监控，即护理部及护理质量治理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。

(一)二级质控组织(护理部)的职责：

1.负责全院护理质量掌握治理。

2.制定全院护理治理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。

3.制定年、季、月、周质控规划。

4.按规划完成各项检查、考核，对护理治理指标及各项标准落实状况进展追踪评价，表达质量持续改良。

5.每月汇总检查结果，并向相关科室反应考核结果。

6.对重点问题进展根本缘由分析，与临床科室共同提出改良措施。

7.按规划组织相关护理人员进展有关内容讲课。

(二)一级质控组织(科室)的职责

1.负责科室的护理质量掌握。

2.制定科室的护理质控规划。

3.根据标准每月有规划地对全病区的护理质量进展检查。

4.科内存在问题准时反应，提出改良措施。

5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改良措施并落实。

四、实施范围

临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。

特别科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供给室7个护理单元。

五、质控工程

(一)护理组织治理：包括质控组织、目标治理、规章制度建立、护士长行政治理4个小工程。

(二)护理人力资源治理：包括护士素养、护士资质治理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小工程。

(三)病区治理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备治理、抢救车治理、药品治理5个小工程。

(四)临床护理效劳：包括病情评估与观看、生活照看、护理措施落实、围手术期护理、安康教育、护理文书6个小工程。

(五)护理安全治理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点患者重点时段治理、腕带治理、危险值治理、抗肿瘤药物治理、不良大事治理、压疮治理、跌倒/坠床治理、输血安全治理10个小工程。

(六)消毒隔离：包括消毒隔离制度落实、标准预防、手卫生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小工程。

(七)专项检查：包括人文关心、护理质量指标、夜班质量、爱婴医院、核心制度落实5个小工程。

(八)多部门联合检查：与评审办(质管科)每月1次，与药剂科、院感科每季度1次，与政工科、器械科、后勤等部门每年1次专项联合检查。

六、质控要求与实施方法

(1)连续沿用16年的护理质控模式，全部质控工程由护理部根据质控规划，随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不定，质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、敏捷性检查。

(2)加强质控评价标准的培训，护理部培训护理质量治理委员会成员，护士长培训科室质控人员，使参与质控的人员娴熟把握各项标准。

(三)院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重点科室的环节监控治理。

1.重点护理人员的监控：对新调入护士、新毕业护士、有思想心情波动或家庭发生不幸的护士加强治理，做到重点指导、重点跟班，准时了解状况和解决问题。

2.重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危急的病人，护士长和主班护士要做到心中有数，重点催促检查和监控。

3.重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监视和治理。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等，虽然是日常工作，一旦发生问题，都是人命关天的大事，所以须将此作为护理治理监控的重中之重。

5.加强重点部门(急诊室、手术室、产房、输液站、消毒供给中心)的监控治理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接收理，确保患者安全。护理部、护士长加强监控。

6.加强夜班质量掌握，根据规划对夜班质量进展监控，每周2次：其中大夜一次，时间从21点至次日7点;小夜一次，时间自小夜班交接后至21点。根据夜班护理工作质量检查表规定内容逐一进展检查，发觉问题准时反应给值班者，并将检查结果准时报送护理部。

(四)加强护士人文关心教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，提倡微笑效劳。开展院、科两级满足度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进展整改提高。

(五)坚持护理“三基”培训，实行院、科两级负责制，实行集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理效劳力量和技巧，减轻病人的苦痛，到达有效治疗。

(六)依据医院需要对护理人力资源科学调配，要求科室根据排班原则合理排班，护理部依据医院需要全院调配，促进科室间护理人员流淌，人力资源共享，平衡护理工作强度，保证护理质量与安全。

(七)护理部做好宏观治理。开展护理安全教育，指导科室做好安全治理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，连续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查。

护士长要加强护理安全风险教育，定期进展安全检查，抓好护理不良大事的治理，消失不良大事准时争论、准时上报，同类不良大事避开重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全治理工作，削减医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

(8)护士长要做好微观治理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。

(9)科室每月至少召开住院病陪人座谈会1次，征询对护理工作的意见及建议，对出院病人进展满足度调查，每月总结分析。护理部每季度进展满足度调查，准时将电话随访及满足度调查中病陪人的意见反应科室，改良护理工作，提高病陪人满足度。

(十)护士长带着质控小组依据护理质量考核标准，对本科室护理工作进展质控，每周至少2次，通过工作量化考核，促使护理人员观念转变，增加奉献意识，质量意识，安全意识，主动效劳意识，从而促使护理质量的不断提高。

(十一)加大医院感染掌握力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进展消毒处理。协作院感科做好卫生学监测工作，结果达标。

(十二)抓好质量筹划、质量掌握和质量改良三个过程。根据规划(P)、实施(D)、检查(C)、处置(A)的科学程序进展质控活动。通过准时质控、评价、反应，使好的方面连续发扬，缺乏之处找出缘由，提出改良方法，将它转移到下一个PDCA循环中以到达持续改良的目的。

(十三)完成护理质量各项指标

1.构造指标

(1)一般病房护士人数与开放床位数之比0.4:1

(2)重症监护病房护士人数与开放床位数之比2.5-3:1

(3)新生儿病室护士人数与实际开放床位之比0.6:1

(4)手术室护士人数与手术间数量之比3:1

(5)护士在本单位的执业注册率100%

(6)在岗人员参与“三基”培训掩盖率95%

(7)护理在岗人员参与三基培训考核合格率100%

2.过程指标

(1)压疮风险评估率95%

(2)跌倒/坠床风险评估率95%

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(3)重点环节交接落实率90%

(4)医疗器械消毒灭菌合格率100%

(5)急救物品完好率100%

(6)不良大事报告制度知晓率95%

(7)呼吸机相关性肺炎发生率()比率下降

(8)留置导尿管相关泌尿系感染发病率()比率下降

(9)血管导管相关血流感染率()比率下降

3.结果指标

(1)患者满足度95%

(2)年高危药物外渗的发生例次5例

(3)年压疮发生次数0

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