短暂性脑缺血发作的临床评价与治疗决策

短暂性脑缺血发作的临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解。最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：基于时间的定义，TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24h；基于组织学的定义，TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致我国目前TIA认识状态传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10~20%）脑梗死90天内±4%（2~7%）临床症状共同特点起病的急剧性病程的一过性发作的反复性症状的刻板性及可逆性颈内动脉系统TIA临床表现与受累血管分布有关。椎基底动脉系统TIA最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。跌倒发作（dropattack）、短暂性全面遗忘症（transientglobalamnesia，TGA）、双眼视力障碍发作。TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有加利福尼亚评分ABCD评分ABCD2评分ABCD2评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状

单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床症状持续时间

>60min210-59min1D糖尿病有1评分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点住院指征

下列TIA在发病24～48h内必须住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间>1h症状性颈内动脉狭窄>50％已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态ABCD2评分高危者新发TIA患者处理流程确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症生命体征检查，尤其注意血压和心律头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；全身和神经科检查实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检查怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步检查1.病因治疗控制危险因素；2.预防性药物治疗：抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。①阿司匹林。②氯吡格雷。③奥扎格雷。抗凝药物：目前尚无有力临床试验证据支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床伴有房颤、频繁发作的TIA患者可以考虑应用。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。3.外科治疗对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（>70%）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和（或）抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗。TIA病因分层与临床决策流