小儿腹部外伤

腹部外伤肝脏外伤脾脏外伤胰腺外伤肝脏外伤肝脏位于右季肋部,位置固定,为腹腔内最大实质性器官。交通事故、坠落、撞击、挤压、刺伤均可导致肝脏损伤。肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。肝脏体积大,质地松脆,受伤后极易破裂发生腹腔内出血或胆瘘,可引起出血性休克和胆汁性腹膜炎。一般来说，右肝破裂较左肝为多。根据深部组织是否与外界相通可将肝外伤分为闭合性和开放性两种类型。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤：①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整；③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

根据肝脏具体损伤程度可将进行分6级：1级：肝包膜撕裂伤。2级：小于5cm的表浅撕裂伤或枪弹贯通伤，无出血。3级：肝脏小撕裂伤或星形裂伤。4级：肝脏一叶或二叶实质裂伤，并有大出血。5级：肝脏广泛性实质毁损，有肝静脉或肝动脉损伤。6级：血管伤肝脏撕脱。

1级和2级属于轻伤,只需非手术治理。3级到5级属于严重损伤,常需要手术处理。6级损伤罕见,几无存活可能。诊断要点患者有明确外伤病史。腹痛：先在右上腹持续性剧痛，并向右肩背部放射，后全腹痛。腹膜刺激征：因肝脏伤同时有肝内胆管破裂，胆汁刺激腹膜，有明显腹部压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝固血液。辅助检查B超检查：肝脏外伤的首选检查。CT：能准确的显示肝损伤的部位和范围以及血肿的程度,并据此作出肝损伤的分级,能更好辅助医生判断是否需行手术治疗。腹腔穿刺诊断肝外伤简单易行而敏感,如腹腔穿刺为阴性结果,可考虑行腹腔灌洗,能显著提高对腹腔内损伤的诊断率,对腹腔内出血更为敏感,可以发现腹腔内>20ml的出血。实验室检查：轻度肝创伤早期无明显变化。由于失血迅速，血液浓缩，许多病人并不出现血色素的变化，但肝外伤病人的白细胞往往>1.5×109/L。治疗原则保守治疗肝外伤后非手术治疗的指征：①Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。②血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。③腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。④无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。病人应绝对卧床休息2周以上，禁食，肠外营养支持，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。腹胀病人可行胃肠减压，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。复查CT或B超,了解有无继续出血并可在B超引导下穿刺引流。若监测中病人出现生命体征变化或腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。由于小儿肝脏表面包膜相对较厚,肝组织较细嫩,但韧性强,所以肝外伤后形成包膜下血肿机会较多。另外,小儿肝脏血管对血流改变的敏感性较成人高,血管弹性好,收缩能力强,故小儿肝外伤后多自行止血,肝组织再生及修复能力亦强,所以采用非手术治疗可达到满意的治疗效果。手术治疗原则:确切止血,清除失活肝组织,消除胆漏,正确处理其他脏器合并伤,建立通畅有效引流。手术治疗的指征：失血量超过全身血容量的40%；循环复苏后又继续出血；伴有其他脏器损伤需要手术治疗。手术方式：进腹止血肝脏缝合术清创及肝切除术肝周填塞或肝脏包裹大血管处理损伤胆管处理脾外伤脾脏是外周免疫器官之一，为人体中最大的淋巴器官，位于腹腔左上方，质地脆、易损伤，脾脏血供非常丰富，损伤后极易出现大出血，外伤性脾破裂在闭合性腹部损伤中居首位。根据损伤范围将其分成3型：中央型破裂（脾实质深部）被膜下破裂（脾实质周边部分）真性破裂（累及被膜）临床所见约85％是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，若脾蒂破损，则出血量大，可迅速出现休克，甚至未及抢救就已死亡。根据病因分为开发性损伤和闭合性损伤。1级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见损伤长度≤5cm，深度≤1cm；2级：裂伤总长度≥5

cm，深度≥1

cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；3级：伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾脏损伤程度分级诊断要点患者有明确外伤病史。腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以致全腹部钝痛，呈持续性。有1/3患者有左肩部疼痛。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。左上腹、下腹甚至全腹部均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。常伴左侧低位肋骨骨折。腹腔穿刺或灌洗多可抽出不凝固的血液。辅助检查B超检查，脾外伤的首选检查。必要时做X线、CT、MRI等检查。左上腹触诊有压痛，叩诊浊音。腹腔穿刺为血腹可确诊。实验室检查：外周血红细胞计数和血红蛋白量进行性下降。治疗原则抢救原则：(1)就诊时已呈临床休克(无血压、半昏迷)：应快速输血及输液后即刻手术。(2)就诊时为休克前期：有血压脉细快，精神烦躁的患儿，应快速输血输液，如情况无好转立即手术止血。(3)就诊时血压、脉搏正常：就诊时血压、脉搏正常精神安静情况稳定，则继续观察。随时突然血压下降，即刻手术探查止血。观察与非手术疗法

包括绝对卧床，禁食，胃肠减压，给镇静剂使患儿安睡保持静脉开放，输液维持营养并给止血剂及抗生素。输血要根据血红蛋白水平，一般保持在90～120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部压痛减轻无腹胀可进流食以后半流。应严格卧床1周以上，腹部体征消失，血象正常后方可恢复饮食与活动。观察期间应每小时测量血压，每6小时查血红蛋白，直至平稳48h。随时出现血压下降，立刻快速输液、输血，不能恢复稳定，即时准备手术。手术止血

急性大出血时，抢救休克应快速脾切除。脾切除术；脾脏修补术；部分脾切除术；脾脏移植术；胰腺外伤胰腺是一个具有内，外分泌功能的腺体。胰腺所处的位置为腹膜后，位置较深，因而受伤机会较少，占腹部外伤的0.2～0.6%。本病常合并其他脏器损伤及大血管损伤，表现为失血性休克。也可造成弥漫性腹膜炎等情况发生，表现为腹痛、恶心、呕吐，故常易误诊。胰腺损伤的部位，以胰腺头、体部常见。胰腺闭合伤的病理变化是进行性的。胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹。但挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺间质，继而进行对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。分型

目前，国内外尚无统一的胰腺外伤分型标准，我国国内将其分为：Ⅰ度：胰腺轻度挫裂伤，包括被膜下血肿，胰实质小面积表浅挫裂伤，无主胰管损伤;Ⅱ度：胰腺重度挫裂伤，包括胰实质较深的挫裂伤或大面积浅裂伤及可疑主胰管损伤;Ⅲ度：主胰管损伤;Ⅳ度：胰头十二指肠合并伤。临床表现1.腹痛：开始于上腹部或脐部，并向腰背部放射，不