临床诊断思维 胸痛 晕厥

临床诊断思维胸痛患者的诊断及鉴别诊断心源性晕厥临床诊断思维基本原则1、首先考虑常见病和多发病2、一元论解释多种临床表现3、首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病4、首先考虑可治性疾病5、应考虑当地流行和发生的传染病、地方病6、实事求是对待客观现象7、以病人为整体诊断疾病的步骤搜集临床资料（病史，体征，实验室和器械检查）分析评价整理资料提出初步诊断确立及修正诊断（通过完善必要的实验室和器械检查或诊断性治疗）（实验室和器械检查都是为了诊断、鉴别诊断和病情评估而做的）胸痛胸痛是胸部锐痛（针刺样、刀割样、撕裂样）、钝痛（烧灼样、压榨样）的总称。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床急症之一，约占急诊患者的5%，老年人，糖尿病患者的胸痛可以不典型，表现为胸闷、不适。一、评估：1、一般资料：年龄、基础疾病（高血压、血糖、血脂代谢异常、COPD）2、胸痛部位、性质、程度（剧烈、轻微、隐痛）持续时间、发病缓急、诱因和缓解方式3、伴随症状：呼吸、心血管、消化系统若伴有三大生命体征变化，则均为危重症患者（1）意识障碍：急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层。（2）循环障碍：低血压（收缩压小于90mmHg）心动过速（心率大于等于120bpm）,心包填塞、张力性气胸、急性心梗、大面积肺动脉栓塞、主动脉夹层。（3）伴有呼吸困难：呼吸急促（频率大于等于24bpm）而费力或呼吸缓慢（频率小于等于12bpm）,伴紫绀、SPO2小于90%,见于气胸、纵隔气肿、肺栓塞、心肌梗死。危重症1、稳定型心绞痛,2、不稳定性心绞痛,3、急性心肌梗死,4、主动脉夹层,5、急性肺动脉栓塞,6、张力性气胸,7、自发性食道破裂,8、急性心包填塞稳定型心绞痛年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。胸痛位于胸骨中上段后方、压榨性钝痛，（压迫，发闷，紧缩感）体力活动、激动、或者饱餐后可诱发，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过30分钟。停止活动3-5分钟或含服硝酸甘油2-3分钟可缓解ECG可见ST段压低0.1mV以上、T波低平或倒置。心电图负荷试验,动态心电图,超声心动图,CT冠状动脉造影。不稳定型心绞痛静息心绞痛，初发劳力型心绞痛（一月内），恶化劳力型心绞痛，心梗后心绞痛，变异型心绞痛。年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。胸痛位于胸骨中下段后方、压榨性钝痛，静息、饱餐、体力活动后均可发生，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过30分钟，舌下含服硝酸甘油缓解不明显，ECG可见ST段改变（抬高、压低）、T波倒置。心肌坏死标记物CTnI,CTnT可升高但小于两倍正常值急性心肌梗死胸痛持续大于30分钟位于胸骨中下段后方，剑突下，手臂、颈部、含服硝酸甘油疗效不明显ECG常有明显的ST-T变化、异常Q波出现可出现呼吸、循环障碍。心肌坏死标记物CTnI,CTnT大于两倍正常值（时间窗CTnI,CTnT发病后3-6小时）主动脉夹层年龄多在50-70岁，有高血压、动脉硬化病史胸痛，撕裂样剧痛休克或血压升高双上肢血压明显不同。(大于15mmHg)胸部X片纵膈增宽增强CT,MRI,超声动图，动脉造影治疗:硝普钠静滴（SBP90-120mmhg）,β受体阻滞剂（心率60-70bpm）急性肺动脉栓塞常见原因为深静脉血栓脱落表现为呼吸困难、胸痛、可合并有低氧、咯血ECG、D二聚体、肺动脉CTA有助诊断张力性气胸胸痛：突出、撕裂样或刀割样胸闷：呼吸困难进行性加重，紫绀、大汗体检：气管移位，胸廓