内镜黏膜下剥离术在消化道肿瘤中的应用

内镜黏膜下剥离术在消化道肿瘤中的应用

近年来，内镜治疗技术发展迅速，新的内镜治疗设备不断开发和应用。以阴性角色扮演（esd）为基础的内镜粘膜切除术（obszd）使用特定的高频电针（eg，m）和其他辅助设备将早期胃肠道肿瘤切割并剥离到镜子中。EMR最初为黏膜剥脱活检术,主要是对常规活检难以确诊的病变进行大块活检的方法,后来逐渐运用于消化道早期肿瘤的切除。ESD扩大了EMR的治疗适应证,较高的整块切除率能显著减少病灶残留及复发,从而达到对消化道早期肿瘤根治性切除的效果。目前日本已广泛运用ESD治疗消化道病变。国际上对于ESD治疗消化道肿瘤的认识日渐深入,其疗效和安全性已逐渐被临床医师认可。2006年起国内开始应用ESD治疗下消化道病变。近几年来,国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈增多趋势。2009年国内第一本ESD专著面世,为ESD在国内的推广应用奠定了坚实基础。本文就ESD在消化道肿瘤治疗中的应用进展作一综述。手术器械的使用人体各个部位的解剖结构不同,因此消化道各部位ESD的适应证也有不同。临床认为ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移,无论病灶位置及大小,均能应用ESD切除。在日本,ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。Gotoda等认为ESD治疗早期胃癌适应证为:(1)分化型黏膜内癌、无溃疡发生、大小不一;(2)溃疡、分化型黏膜内癌,直径<30mm;(3)sm1浸润分化型腺癌、无溃疡发生、无淋巴及血行转移,直径<30mm;(4)低分化型黏膜内癌、无溃疡发生,直径<20mm。2007年,Fujishiro等提出ESD治疗食管病变的适应证为食管重度异型增生、原位癌、黏膜内癌。大肠癌因其独特的病理学和特殊的组织结构特征,与食管癌和胃癌的完全不同,目前ESD治疗结直肠早期肿瘤的适应证仍存在争论。ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高,耗时较长,清醒状态下患者难以耐受,手术过程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等。一般手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。伴有严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者在凝血功能未纠正前严禁行ESD治疗;病变基底部黏膜下注射后抬举较差的病变,提示病变可能浸润固有肌层或浆膜层,应慎行ESD。现有EMR器械均可用于ESD,但EMR治疗用器械无法整块切除直径较大的病灶,因此末端绝缘切开刀(insulation-tippedknife,IT刀)、钩刀(hookknife)、伸缩刀(flexknife)、三角头切开刀(triangletipknife,TT刀)和海博刀(Hybirdknife)等一些新型内镜下切割器械相继研发使用,各类手术器械具有不同的形态、切割方式和操作特点。近年来,临床上常用的ESD手术器械有以下几类。针刀是最早应用于内镜下治疗的器械,但应用针刀剥离时深度难以控制,与其他ESD治疗器械相比,最易造成术中消化道穿孔,临床已渐为少用。IT刀由日本国立癌中心的细川医生从针刀改良而来,是ESD最常用的内镜手术刀。IT刀具有一次剥离组织多、剥离速度快、容易止血等特点,但IT刀在ESD治疗中存在操作盲区,对此应加以注意,避免造成穿孔;结直肠术中使用IT刀剥离病灶容易发生肠壁穿孔,因此必须在病灶充分现露、视野清晰的情况下进行剥离。伸缩刀最大特点在于可以根据病灶大小及术中治疗情况,灵活改变刀头的长度。伸缩刀柔软,易于操作,适用于管壁较薄的大肠。ESD术中运用伸缩刀时必须确认刀头长度,确保手术安全,避免并发症的发生。钩刀头端呈钩型,最大的治疗优势在于切割方向可以任意选择,因此能够保持良好的手术视野,最大限度避免术中发生消化道穿孔。TT刀头端为三角形金属的切割刀,三角头宽度1.8mm,厚度0.6mm,可与被切割黏膜平行,在切割过程中无需改变方向,可以从任意角度进行切割,并可通过高频电凝止血,但是术中操作不当也有消化道穿孔的风险。临床常用的是I型和T型海博刀:I型海博刀多用于食管和胃的手术;T型海博刀多用于结肠和直肠的手术。海博刀将精细水束分离技术和电外科技术有机融合,集染色、标记、黏膜下注射、黏膜切开、切缘、黏膜下剥离、冲洗、止血等8大功能于一体,优势明显,目前已在欧洲临床上得到广泛应用。由于不同的手术器械具有各自的特点,在ESD治疗过程中可根据术中具体情况选择不同的器械联合使用;如用IT刀对病灶周围黏膜进行预切开后,再用TT刀或钩刀进行病灶黏膜下剥离,这样可使整个治疗过程完成得更快、更好,并发症的发生率也可随之降低。临床上对于黏膜下注射液的选择颇具争议,各种注射液的使用均可见于国内外文献报道。ESD黏膜下注射液的选择关系到手术能否顺利进行。内镜医师根据治疗需要常选用黏膜下注射后隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的注射液。临床上常用的黏膜下注射液有:0.9%生理盐水、20%葡萄糖溶液、甘油果糖、透明质酸钠及纤维蛋白原等。生理盐水是最早应用于黏膜下注射的液体,取材方便,价格便宜;但生理盐水在黏膜下存留时间短,几分钟就会被吸收,难以长时间维持病灶隆起的高度,术中需反复多次进行黏膜下注射,并发症发生率高。周平红等报道在生理盐水中加入少量肾上腺素和靛胭脂不仅能满足ESD手术要求,术后并发症也大为减少。高渗葡萄糖渗透压高,黏膜下注射后维持病灶隆起时间远优于生理盐水,故术中注射次数较少;但有动物实验报道高渗葡萄糖会造成猪的消化道黏膜损伤。甘油果糖也是高渗性溶液,使用较为安全,维持高度比较理想,维持时间也比生理盐水长,ESD术中应用甘油果糖作为黏膜下注射液有一定的优势。透明质酸钠在日本使用广泛,临床上多用于关节内注射,无毒、无抗原性反应,局部注射后能长时间维持黏膜下层隆起,且隆起时间远优于高渗溶液。但透明质酸钠价格昂贵,保存条件要求高,这些不利条件限制了它的临床应用。纤维蛋白原是一种凝血因子,也是主要的凝血成分,可以有效控制术中出血,其良好的术中止血作用给术者提供了清晰的视野,有利于ESD术中完整、安全切除病灶。纤维蛋白原在ESD术中的应用效果有待深入研究。在ESD实际治疗过程中,通常将几种溶剂按比例混合以取得最佳止血和隆起病灶的效果,同时也利于术者观察剥离深度,防止消化道穿孔的发生。目前国内常用5mL靛胭脂、1mL肾上腺素和100mL0.9%NaCl溶液混合配置的溶液作为ESD的黏膜下注射液,优点是配置简单、成本较低,缺点是在黏膜下层渗透较快,术中需多次补充注射。ESD通常分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步。第一步是标记病灶。完整切除病灶的基本要求是对病灶进行正确标记,这也是ESD操作的基本要求。各种ESD的治疗器械均可进行病灶标记;对于难以确定边界的病灶,可结合染色技术或窄带成像技术(narrowbandingimaging,NBI)来确定病变范围。第二步是充分抬起病灶。沿病灶周围行多点黏膜下注射液体,从而完整抬起病灶。上消化道黏膜下注射原则先肛侧后口侧,下消化道黏膜下注射先口侧后肛侧。第三步是黏膜边缘切开。顺利切开病灶边缘是ESD治疗成功的关键步骤。边缘切开时会引起出血,一旦出血要及时处理,可用治疗器械电凝止血或热活检钳电凝止血;边缘切开过深时,会造成切开部位穿孔,可应用金属夹夹闭,不必终止ESD治疗。第四步即主要步骤是剥离病灶。剥离前要准确判断病灶的浸润情况;适当的多次黏膜下注射可以充分隆起病灶,满足完整剥离病灶的需要。病灶剥离时,可以根据病灶大小、所处位置及术者习惯选择合适的剥离器械。第五步是术后创面处理。完整剥离病灶后要对创面进行处理:对出血点要进行止血;面积较大或侵犯层次较深的创面,要应用金属夹夹闭,防止术后穿孔的发生。为预防ESD术后创面迟发性出血,可用氩气血浆凝固术(argonplasmacoagulation,APC)电灼创面所有裸露血管;出现迟发性出血可行内镜下止血术。患者ESD术后严格禁食,给予抑酸、抗炎、止血和保护黏膜等药物,逐步开放饮食。一般经过8周的质子泵抑制剂治疗,ESD术后较大的创面基本能愈合。术后定期内镜随访可了解创面愈合程度及病灶有无复发等情况。出血和穿孔是ESD治疗中常见的并发症。Fujishiro报道应用ESD治疗382例胃部肿瘤患者,术中出血13例(3.4%),术后再出血8例(62%),因此建议对于ESD术后创面上裸露的血管行内镜下APC烧灼,再喷洒20mL硫糖铝覆盖在人工溃疡面上,以预防术后迟发性出血。ESD术中预防出血非常重要,术中出血应随时处理,反复的术中黏膜下注射有助于预防ESD术中出血的发生。在剥离过程中,少量渗血可直接用0.9%NaCl溶液或2%冰去甲肾上腺素溶液冲洗;小血管可直接电凝处理,大血管选用热活检钳烧灼,必要时可以金属夹夹闭血管预防出血。病灶完整剥离后,应用APC烧灼创面上所有裸露的小血管,必要时应用金属夹缝合创面,可同时达到术中止血和预防术后迟发出血的目的。临床文献报道ESD穿孔的发生率为0%~8%。ESD术中发生消化道穿孔可及时用金属夹缝合,不必终止治疗。姚礼庆等报道ESD穿孔的发生率为11.4%(4/35)。由于选择了合适的治疗器械,并在治疗例数增加的同时不断积累经验,Tanaka等报告的ESD术中穿孔率几乎为零。Fujishiro等认为避免术中发生消化道穿孔最重要的一点是在ESD术中始终保持操作视野清晰。ESD术中穿孔一般均能及时发现,常见临床表现有腹膜、纵隔或皮下气肿和气胸等。由于患者ESD术前严格禁食,同时上消化道的穿孔一般较小,穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻,符合保守治疗指征。内镜下保守治疗时可将大网膜吸引入胃腔,应用金属夹固定大网膜封堵穿孔。患者ESD术后严格禁食,静脉应用抗生素和质子泵抑制剂,一般可避免外科修补手术。研究认为,结直肠病变ESD术中因肠壁穿孔、粪便渗漏入腹腔导致腹膜炎者需要急诊手术治疗;反之,上消化道病变ESD术中的穿孔则可以保守治疗。ESD的治疗优势在于:(1)与EMR相比,较大的病灶也能整块切除;(2)术者易控制病灶的剥离范围;(3)早期癌变整块切除率高,能提供完整的病理组织学检查,提高诊断病变浸润深度及范围的准确性;(4)早期癌变黏膜表面有溃疡时仍可进行剥离治疗;(5)ESD能够解决EMR不完全切除时病灶残留和复发的问题;(6)ESD能切除情况较复杂的病灶,如溃疡型抬举征阴性的肿瘤。ESD操作技术要求严格,需要经过长期缜密的临床学习,因此不同手术医师之间存在并发症发生率的差异。临床ESD并发症发生率较高的原因有以下几点:(1)由于切除黏膜面积大,ESD术中发生出血、穿孔的机率较高。日本国立癌症中心2004年至2006年统计的ESD术中穿孔率为1.4%~10.4%。(2)ESD治疗持续时间长。(3)ESD操作过程复杂、技巧难度大,需要反复练习和实践才能达到运用自如的程度。(4)ESD内镜下剥离器械及黏膜下注射液的开发尚不够完善。(5)ESD治疗需要2个或2个以上的助手进行配合。应用ESD治疗消化道早期肿瘤,是微创治疗的好方法;患者无需行常规开腹手术,具有痛苦小、住院天数少、术后不留体表瘢痕等优点。内镜治疗选择的治疗方式应全面考虑效价比和安全性,术者必须严格掌握ESD的临床适应证。与EMR相比,ESD治疗消化道早期肿瘤的临床优势明显。在日本,ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。尽管应用ESD治疗下消化道病变已有大量临床研究,但ESD尚未被确立为下消化道病变的标准治疗方法。我国学者对ESD的认识不断深入,已有相关专著用于临床指导开展ESD治疗消化道病变。ESD对操作者的技术要求严格,并且需要助手的熟练配合;ESD手术操作过程复杂,手术时间长,各项操作难以在短时间内熟练掌握。未来的内镜微创治疗技术应向着简单、安全、易操作的方向发展。各种器械和新技术的出现极大地便利了ESD的操作。